胰腺癌增强CT检查及报告的规范化
边云陆建平(上海，海*医院影像医学科)
专家论坛
陆建平，海*医院影像医学科主任、主任医师、教授、博士生导师。总后勤部优秀中青年技术专家、中央*委保健会诊专家、上海市优秀学科带头人及国务院特殊津贴获得者；国家临床重点专科及全*影像医学中心带头人。担任全*放射医学专业委员会副主任委员、中国消化医师分会影像专委会副主任委员、中国胰腺病医师分会常委；《放射学实践》杂志副主编、多篇SCI及核心期刊审稿专家。擅长CT和MRI高新技术综合应用、腹部疾病及血管病变影像诊断。获国家科技进步二等奖1项、*队医疗成果二等奖3项；承担国家、*队和省部级以上项目11项；主编或副主编专著6部；作为通信作者发表SCI论文30余篇。
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胰腺癌（pancreaticcancer，PC）的早期诊断、规范整治是改善预后的关键因素，分期不同的PC患者预后差异较大。从治疗角度考虑，肿瘤的位置、大小、有无血管侵犯、淋巴结转移以及其他脏器转移或累及是决定手术策略的主要因素，因此客观、准确、全面的影像检查及诊断报告对术前分期预测至关重要。然而在临床实际工作中，鉴于对PC认识和多学科之间协同的差异，大部分PC影像学检查和诊断报告的主观性强、检查方案不到位、描述内容不全面、语言自由度高，术语使用不规范，导致影像学的价值受限，多学科交流困难，并且给患者带来不必要的重复检查和经济浪费。笔者结合美国癌症联合会（AJCC）第8版和日本胰腺学会（JPS）第7版TNM分期更新要点阐述影像学检查及诊断报告的规范化。
一、规范的影像检查技术
1．多层螺旋CT增强扫描技术：高质量的CT增强检查仍是PC诊断和分期的首选方法。在确保受检者无任何禁忌证前提下，受检者需空腹、禁食不禁水6h。扫描前20～30min对受检者进行呼吸训练，并饮入ml水作为肠道的阴性对比剂。如有条件可给受检者注射少许解痉剂以防止肠道过度蠕动产生气体而影响图像质量。
对可疑或确诊的PC患者均需行胰腺多层螺旋CT（multislicespiralCT,MSCT）增强扫描，扫描范围包括从胸腔到盆腔，对比剂通常选用非离子型碘胺。胰腺CT扫描分为平扫期、动脉早期、动脉晚期（胰腺实质期）、门脉期和延迟期。动脉早期胰腺实质强化不明显，主要评估肿块周围的重要动脉。动脉晚期可以获得正常胰腺组织和肿块间的最佳对比度，是诊断PC的最佳期相，该时相选用小视野扫描（mm×mm）可明显提高空间分辨率和密度对比分辨率，有助于细节显示（图1）。门脉期主要用来评估肿块周围重要静脉和肝脏转移情况。延迟期正常胰腺实质内造影剂基本退出，若此时仍可见局灶性强化，多为残留正常胰腺组织和炎症间质的延迟强化，此期也可评估肝脏转移情况。
图1胰腺多层螺旋CT扫描的平扫期（1A）、动脉早期（1B）、动脉晚期(1C)、门脉期(1D)、延迟期(1E)图像。动脉早期利于胰周动脉评价，动脉晚期病灶与正常胰腺实质对比度最佳(钩突部病灶，箭头），门脉期利于胰周静脉和肝转移的评价，延迟期正常胰腺实质内造影剂基本退出，呈低密度
增强CT检查中对比剂注射速率、各期扫描延迟时间、扫描的层厚设置均会明显影响胰腺图像质量。Tublin等研究表明对比剂注射速率5ml/s的图像质量优于2.5ml/s。目前，大多数研究认为对比剂注射速率4～5ml/s可获得肿瘤与胰腺实质的最佳对比度。Schueller等认为，对比剂注射速率提高到8ml/s可进一步提高胰腺实质和病灶的对比度；各期扫描时间对图像的质量也非常重要，通常采用小剂量测试和对比剂自动追踪技术（阈值为HU）两种方法来决定，对比剂注射速率为4ml/s、动脉延迟期为28s时可获得最佳胰腺图像。此外，为了得到良好的三维后处理图像，胰腺MSCT的层厚应该尽量薄，要求1mm。医院MSCT在常规胰腺扫描的基础上增加了小视野、动脉晚期扫描，大大提高了小肿瘤的可视化程度。具体扫描条件：kV，mA。扫描参数：准直0.5mm，层厚0.5mm，重建间隔3.0mm，螺距0.9，矩阵×，视野mm×mm。扫描时间15～20s，延迟时间根据小剂量试验确定，阈值为HU。对比剂为非离子型普碘胺，mgI/ml，总量90～95ml，注射流率5.5ml/s，由高压注射器经前臂静脉团注，继之注射98ml生理盐水以同样流率冲洗。分别于注射对比剂后20～25s、30～35s、60～70s、～s行动脉早期、动脉晚期、门脉期和延迟期扫描，扫描范围包括从膈肌至盆腔。
2．增强后数据的三维后处理：MSCT主要的后处理技术有多平面重组（multi-planereformation,MPR），最大密度投影（maximumintensityprojection,MIP）、曲面重建（curveplanereformation,CPR）、容积再现（volumerendering,VR）。每种技术都有自身的优点，可以从不同角度显示肿瘤的特征。MPR技术与薄层MIP技术类似，可以在多个平面上显示肿瘤与附近重要血管的关系以及淋巴结转移的情况；厚层MIP技术可以进一步显示血管受侵的程度；CPR技术采用曲面截取三维容积数据，可以将弯曲的主胰管或血管全程在一个平面完整清晰地显示，可观察到PC继发的胰管改变，明确血管受侵程度；VR技术可以直观、立体地呈现出受侵犯血管的狭窄和迂曲（图2）。
图2胰腺癌各种三维后处理图像。胰腺横断面动脉早期示钩突部类圆形低密度肿块影（粗白箭头），与肠系膜上动脉接触角度°（细白箭头，2A），沿肠系膜上动脉的图像更清楚地显示肿块（粗白箭头）与肠系膜上动脉（细白箭头）接触的角度和长度(2B)，沿主胰管的图像见钩突部低密度肿块（粗白箭头）导致上游胰管明显扩张（细白箭头，2C）
二、肿瘤的影像报告
1．位置：通常将肿块部位分为胰头、胰体和胰尾。胰头位于肠系膜上静脉（superiormesentericvein,SMV）和门静脉（portalvein,PV）汇合处的右侧缘，胰体位于SMV和PV汇合处至腹主动脉，胰尾位于腹主动脉至脾门，此外还要