TUhjnbcbe - 2024/10/29 13:26:00
近日，医院胆道二科傅晓辉副教授遇到一位肝内胆管结石的患者。20年前刚刚确诊的时候，当地医生就建议他手术切除。但是了解到这个手术要切掉部分肝脏，患者退缩了。一开始，这个疾病对他的生活并没有什么影响，也就是一年发一两次烧。医院吊两天消炎药也就好了。但渐渐地，消炎药越来越没有作用，发烧频率也越来越高，患者坐不住了，找到傅晓辉求医。“这样的患者我们遇到过很多，许多患者觉得既然是良性疾病，至少它不会危及生命。殊不知，许多胆道良性疾病的外科治疗非常复杂，风险其实很高，不仅可能影响到上腹部所有的器官，而且由于反复细菌感染，可能会导致各种并发症，最后引起患者死亡。”傅晓辉认为，胆道良性疾病作为特殊的一类疾病，不仅应该引起患者的重视，更重要的是，患者应该在它发展到非常复杂、严重影响自己的生活质量之前，寻求专业医生进行科学治疗。胆不等于胆囊胆囊切除并不影响正常生活“说起和胆有关的疾病，最常见的就是胆囊良性疾病，比如胆囊结石、胆囊息肉等。”近年来，随着生活水平提高，我国胆囊结石的发病率逐年上升，达到2.3%-6.5%。越来越多的人在体检报告中发现自己或亲人被检查出患有胆囊结石。傅晓辉发现，在许多患者的认知中，觉得如果做手术切除了胆囊，自己就“没有胆”了，会大大影响自己的消化功能。事实上，胆囊虽然是人体重要的消化器官，但它只是胆道系统的一个部分。“如果把胆道系统比作一棵大树，胆囊只是这棵树的一个分支而已。”傅晓辉指出，胆汁是由肝脏里面的肝细胞产生的，然后通过胆道系统运输到肠道里去。由于胆汁是24小时不断分泌的，胆囊的作用是暂时储存胆汁。等到进食时胆囊会收缩，排出胆汁来帮助食物消化。如果胆囊被切除了，胆管的代偿作用会代替胆囊来进行贮存和排出胆汁的工作。傅晓辉（右一）与吴孟超一起手术据估算，我国每年开展胆囊切除手术约有万例，其中九成患者在胆囊切除后没有任何明显的感觉，约10%的患者会出现短期内的腹胀、腹泻等消化道影响，一般在3-6个月内就可以适应。只有极少数的患者会对生活质量有一定影响。在对“没有胆”的恐惧中，许多病人选择碎石、保胆等各种方式来应对胆囊良性疾病，傅晓辉认为这些都不可取。“保胆在学术界和医学伦理界都很有争议，以前的说法是对于有症状的胆囊结石患者，建议首选手术治疗，而对于无症状的胆囊结石的患者，一般情况下不推荐手术治疗。”傅晓辉解释说，但是，在临床中经常发现，无症状的胆囊结石也有发生癌变的可能性，而选择保胆手术的患者不仅容易复发，也有一定比例转化成胆囊癌的案例，而胆囊癌的恶性程度非常高，5年生存率不到5%，如果仅仅因为惧怕切除胆囊会影响生活而轻易放过，带来的后果可能是患者更加无法接受的。许多患者曾经有过泌尿系统结石的治疗经验，认为是否可以选择碎石来解决胆囊结石问题，傅晓辉认为，千万不可选择这种方式，会把小问题变成大问题。与泌尿系统结石碎石后直接从尿路排出体外不同，胆囊结石在碎石、排石的过程中，可能会引起化脓性胆管炎和胰腺炎，反而危及患者生命。“因此，胆囊良性疾病患者目前还是建议通过胆囊切除手术来一次解决胆囊癌的隐患，化解于危机之前。”傅晓辉建议道。病情千变万化胆道问题要听专业医生意见“胆道外科的医生，很多都像‘福尔摩斯’，有时候我们手术开进去的时候，并不知道腹腔中到底是什么情况，需要我们在手术台上冷静地判断、做出最佳的抉择。”傅晓辉某天上午9点为一位60岁的先天性胆管囊肿病人做手术，一直到下午2点才完成。那位病人28年前和25年前分别做了2次手术。最近由于反复发烧，才找到傅晓辉做第三次手术。“当年手术是怎么做的，资料早就遗失了，现有的检查手段也不能告诉我们很确切的情形，我们一般只能一边手术，一边制定方案，根据实际情况，抽丝剥茧地解决问题。”傅晓辉解释说，因为胆道疾病涉及的器官比较多，包括肝脏、胰腺、胃十二指肠等，而且每个病人的脏器情况都不一样，所以胆道外科的治疗充满了各种不确定性，手术的风险也很大，容易出现各种并发症。复杂的胆道良性疾病主要包括多次胆道手术后的病人、胆管损伤、肝内外胆管结石等。感染是胆道疾病的主要影响因素，它可以是胆道疾病的诱因之一：细菌通过各种方式侵入胆道，导致胆道病变；它也可以成为胆道术后并发症的原因：由于长期不规范治疗导致的细菌耐药，引起切口感染、继发性出血等严重的并发症。“胆道良性疾病的病情变化多端，影响广泛，是专业度非常高的疾病，因医院寻求胆道专科医生的帮助，而不是自己去网上搜索，或者想当然地治标不治本。”傅晓辉（左一）与吴孟超、姚晓平教授合影傅晓辉解释说，许多患者会自己判断要不要接受治疗，这是完全不对的，傅晓辉在临床遇到相当一部分患者从“常理”上推断，觉得相对于做手术而言，发烧反而是自己所能忍受的，所以一发烧就用抗生素压下去，而原本的炎症却并没有得到合理的控制，反而给日后埋下隐患。“所以不要看到‘良性’两个字，就掉以轻心，养虎为患。”傅晓辉认为，虽然胆道外科很多疾病相对比较“小众”，但是也有一些病因相对比较明确的，例如肝内胆管结石，是和饮食卫生条件有直接关系的，通过专业医生指导，可以起到预防作用，而无论是什么疾病，对疾病的进程、治疗方法有科学地清楚的认知，也是患者对自己生命健康负责的体现。复杂性超过肿瘤胆道良性疾病也要积极治疗傅晓辉所在的胆道二科在处理胆道良性疾病和胆道肿瘤方面都非常有经验。他们常常面对两个棘手的问题，一个是许多胆道良性疾病手术治疗效果不明显，另一个是胆道良性疾病的癌变。手术效果可能达不到患者的预期，是胆道外科医生的无奈。傅晓辉发现，正是因为许多患者都有“能不看医生就不看医生，能不开刀就尽量不开刀”的想法。一次次依靠抗生素“硬抗”以后，一方面病人体内的细菌不断耐药，另一方面由于炎症的影响，他的营养状况和抵抗力却每况愈下。在他终于不得不下决心接受手术的时候，病情往往已经发展得非常严重，严重影响生活质量了，患者的诉求是希望摆脱低质量的生活状态，最好一劳永逸地解决问题，但是面对一个病变了几年、十几年、甚至几十年的器官，手术也常常很难达到圆满的效果。“但是这样的患者如果不手术解除体内的隐患，其生活质量一定不如手术，甚至也有可能威胁他的生命。”傅晓辉解释说，而另外一些胆道良性疾病，则有发展成为恶性肿瘤的可能性，且一旦发生癌变，往往预后就很差。这和胆道系统的结构与位置有关，胆道系统联系全身重要脏器，影响广泛。“就比如说胆囊癌，往往是一个‘全’和‘无’的问题，如果没有发生癌变，就是一个良性疾病胆囊结石，但是一旦癌变，就预后很差。”傅晓辉认为，胆道良性疾病有时候是一把“达摩克里斯之剑”，时时悬在头顶，谁也不知道什么时候会落下。“所以我们建议对于胆道良性疾病，还是应该采取相对积极的治疗方式，近年来，胆道疾病尤其是胆囊疾病有年轻化的趋势，我们认为，越是年轻的患者，越是要及早治疗，没有必要等到把小病拖成大病再进行治疗。”傅晓辉认为，未来随着医学科学的进一步发展，或许会有更多的“武器”，更精准地预判胆道良性疾病的发展进程，从而为治疗提供更多的选择。但是，在此之前，积极地、科学地、专业地治疗依然是胆道疾病患者的最佳选择。