TUhjnbcbe - 2023/10/11 16:33:00
在中国法院网看到这样的一个报道，在做完心脏移植手术后，李某向保险公司提出理赔申请，但保险公司却以心脏部分器官移植不属于保险条款所规定的心脏移植为由拒绝理赔。日前，河南人民法院终审判决保险公司给付李某保险金4万元，年12月11日，李某与保险公司签订了重大疾病终身保险合同，年3月至5月，李某在中国医学科医院做了二尖瓣置换术三尖瓣成形术等心脏外科手术，术后李某以心脏移植向保险公司提出理赔申请，但保险公司以李某心脏部分器官移植不属于保险条款所规定的心脏移植为由，做出拒赔通知，法院对本案保险合同与保险公司类似合同移植含义比较后认为器官移植包含了整个器官移植，部分器官移植组织或细胞移植等多种情形，遂根据保险法第31条的规定作出有利于被保险人李某的解释，确认其心脏部分器官移植属于保险合同规定的器官移植做出以上判决。这个案例应该说完全来源于我们医学知识的贫乏，如果能够在签订保险合同之前稍微做一些解释，其实也不会出现这样牵强的回复，那么到底什么是重大器官的移植？我们首先来看一下关于重大器官移植的条款讲了一些什么样的内容？重大器官移植术或造血干细胞移植术的条款是这样写的，重大器官移植术指因相应器官功能衰竭已经实施了肾脏，肝脏，心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞，外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。我们看在这样的条款当中有几个关键的点需要大家注意的，第一个就是已经实施了，在确诊还没有做手术之前，是不能够赔付的，另外规定了几个器官肾脏，肝脏，心脏或者是肺脏，我们看到了吧，除了肾脏，肝脏心脏和肺脏之外，其他的器官并不在我们的这个保险条款之内。另外就是造血干细胞移植指的是因为功能损害而需要做的造血干细胞移植，条款都看到了吗？他强调的都是异体，就是自己给自己这是不可以的。在进行造血干细胞的移植手术当中会有一种就是把自己的造血干细胞经过提纯之后输回到身体当中去进行自体的移植，那么这个是不在赔付范围之内的，大家一定要注意。同样虽然每个字都认识，但是放在一起我们还是搞不太清楚，那么我们就来一个一个的来解读。再看一下关于胰腺移植的条款，在早期的重疾险的保险当中胰腺的移植是和我们的其他的器官的移植是合并为一个条款的，但是现在新的保险的重疾的条款已将胰腺移植单独的去挪出来了，为什么？我们看一下条款，胰腺移植指因为胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术，单纯的胰岛移植，部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围之内，我们看胰腺的移植首先也要求是异体，然后已经完成了手术，但是胰腺的移植有一个特殊的地方，就是指移植一部分胰腺包括我们的分泌胰岛素的胰岛，还有部分的胰腺组织或者仅仅是细胞的移植都不在赔付范围内，之所以会把胰腺单独的拿出来是因为按现在的医学水平的进展，已经有人开始尝试通过移植部分的胰腺细胞来治疗糖尿病了，所以如果是以这个为目的的话并不在理赔的范围之内的。我们那么就来看一下什么是重大的器官移植术或者是造血干细胞的移植术，器官的移植实际上非常的简单，器官移植就像我们平时在果园里面看到的嫁接的果树一样，比如说这个桃花开的非常的漂亮，但是为什么一支桃树上面会有两种颜色的花朵呢？就是因为园丁在这个树上面嫁接了另一个品种的花，他是怎么嫁接的呢？就是在原有的桃树上面劈开一个缝，然后把另外的一株桃树的一个枝拿来插在这个缝里面，然后把它捆紧捆牢固，过一段时间之后就发现了它长成了长活了，这就是嫁接过程。关于重大器官移植手术在这里面我要给大家再强调一点，强调什么呢？肾脏肝脏心脏肺脏胰腺或者造血干细胞的这样的嫁接才符合我们关于重大器官或者造血干细胞还有胰腺的移植手术的条款，如果在这个条款之外是不能够理赔的。今天医院里面的移植手术是如何做的？今天的道具非常的有意思，就是我用来演示移植手术的道具一个火腿肠和一包辣条，我们来看在做移植手术的时候，首先医生会把你的肝脏，心脏或者是肺脏供血的主要的血管找到，这个血管就是火腿肠，然后在这个主要的供血的血管上面，医生会在这个血管上面打开一个缺口，打开这个口之后。就把我们需要移植的这个器官拿回来，然后放到主要的供血的血管上面，然后缝起来，移植手术就完成了，移植手术真的就这么简单。但是移植手术虽然简单，最难的是什么？最难的是找到合适的移植的器官。大家可能不知道以肝脏移植手术为例，要想做肝脏的移植手术先要排队。排队的资格就是先放医院里面，把手术费放在这儿，然后排队等着有合适的肝脏来，然后会通知你来做手术。大家可以想一下，如果我们的重疾险赔偿的条件是要求必须已经完成手术之后才给你赔付，但是在你排队的过程当中就需要准备万人民币拿出来放在这儿才可以排队，那么重疾险对于这样的事情是不是就是无能为力了，对，所以单纯的重疾险对于客户来讲是存在着非常非常大的风险，大家一定要记住这一点。造血干细胞的移植和刚才所演示的火腿肠和辣条的移植手术是完全不一样的，造血干细胞的移植非常非常非常的简单，造血干细胞的移植只是把我们的血液当中的干细胞提取出来，然后把我们自身的骨髓当中的所有的细胞全部都杀死，然后通过向输液一样的方式在静脉上面扎一个点滴把干细胞输到血液当中去，这些干细胞那自然的就会回到我们的骨髓当中，然后在那儿安家落户，这就是造血干细胞的移植手术，非常非常的简单，至于骨髓和造血的关系大家可以来看我们上一节内容关于重型的再生障碍贫血。关于器官移植赔付的条款是什么？关于器官移植赔付的条款非常的简单，就是我们的肺脏，心脏，胰腺，肝脏，还有我们的肾脏再加上造血干细胞这样的几个重要的器官和血液系统的全部的整个的移植，如果符合这个条件做完手术之后就可以向保险公司提出赔付的申请了，但是大家看到了吗？除了这些东西之外，在我们的身体里还有非常非常多的器官，比如说我们的脾脏，比如说我们的胆囊这些东西全都不在我们的赔付范围之内的。拒赔的条件当然就是上面所说的不在条款所公示的那些器官范围之内的，经常大家会看到的眼角膜的移植，对吗？眼角膜的移植很多人都听过，但是他会赔付吗？不会赔付，因为他不属于重大的器官，另外胃的移植。也不在这里面对吧？小肠的移植或者是大肠的移植也不在这个条款当中，但是会有专门针对他的条款，小肠移植涵盖进去了，还有就是我们的骨骼，我们的肌肉，比如说断了一个手指，我把它移植回来接上去赔不赔？不陪！因为第一它不属于重大的器官，第二个他不属于异体，看到了吧都是把自己断的手指接回来，没人去接别人的手指，对吗？所以断肢也是不赔的，我们在向客户解释这个条款的时候一定要说清楚这些拒赔的问题。其他器官不算，肢体不算，五官不算，还有一部分的肢体或者是一部分的器官，比如说胰腺我只移植一部分的胰岛细胞，这个是拒赔的，是不在理赔范围之内的。这节内容首先记住的关键字就是部位，大家一定要牢牢的记住这几个部位，心肺肝肾胰和造血干细胞，只有在这几个部位之内我们才属于本条款的赔付范围。要注意的点是什么呢？就是什么情况下拒赔？除了这几个器官之外其他的器官都不算，比如说我的这个脾脏做了移植，那么现在拿来这个理赔单要来理赔，那你觉得能赔吗？恐怕赔不了，因为并不在这些器官之内。肢体不算，因为肢体不属于重要的器官，而且他不符合叫做异体移植，就是把别人的东西移植给我，这个不算。五官不算，部分器官不算，重大器官的移植实际上现在的应用是非常的广泛的，不仅仅为了治疗，也有的人通过器官移植来延长自己的寿命。在全球有一个非常有名的家族叫做洛克菲勒，那应该可以说是全球最富有的家族，洛克菲勒的上一代的掌舵人刚刚去世不久。他一生做过六次的心脏移植手术，然后整个人活了多岁，他自己在接受采访的时候就这样说，每一次的心脏移植都让我有一个全新的人生的体验，当然我们的重疾险给我们提供了这样的机会。