原创胆道外科
吴小兵海上柳叶刀
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亡羊不补牢，悔之晚矣。
我有胆囊结石，但长期没有症状，需要手术吗？
从医几十年，不计其数的患者问过我这个问题；这恐怕也是中国1亿胆囊结石患者都想知道的一个问题，是让无数医生感到困惑的一个问题。
今天，我们一起来聊聊这个“终极之问”。
当一个人得了胆囊结石却说他没有相关症状时，我们首先要明确一点——
他是真没症状？还是假没症状？还是假装没症状？
日常门诊中，好多胆囊结石患者来看病的时候，手里都会拿着一堆彩超单。你问他为啥只做检查不做手术？十之八九都会讲，我这个胆囊结石没有症状呀，为什么要做手术呢？
但是，当你详细询问病史，就知道其实他是有症状的，甚至症状还很严重，只是他本人根本分不清楚哪一些是由胆囊结石产生的症状，哪一些不是胆囊结石的症状。
从专科医师的角度来看，胆囊结石引起的症状是很复杂的，甚至可以说是变化多端、多种多样的。所以接下来我们要多费一点笔墨。
众所周知，胆囊位于右上腹部，标准的体表定位是在右侧肋弓中点的位置，我们叫它Murphys点（事实上，胆囊的位置也会随着肝脏的大小软硬而变化的），胆囊结石诱发急性胆囊炎时，在肋缘下可以触及肿大的胆囊，并有压痛，称为Murphys征阳性，这也是胆囊炎具有诊断性质的一个压痛点，这种压痛用专业术语讲就叫体征。也就是说：Murphys点压痛是急性胆囊炎的体征。
胆囊炎典型的疼痛位置一般也就在这个范围内。但坏就坏在这只是典型的胆囊炎的症状和体征，它的大多数症状一般都是与胆囊结石引起的继发性病变有关。
只有出现严重的症状，通常才会促使患者尽早就诊，并且也是患者主动要求手术的直接原因。但在绝大多数情况下，胆囊结石患者并不会有这样严重的表现。
病人通常所说的没有症状，其实大概率指的是没有痛过。但即使是痛，患者自身也并不一定能够意识到是胆囊在痛。一言以蔽之，因为胆囊结石引起的疼痛除了少数是典型的以外，大多数并不典型。
展开来说，腹腔脏器是受植物神经系统支配的，胆囊和其它腹部脏器一样，其疼痛具有三个特点，就是：定位模糊，放射痛和牵涉痛。
定位模糊的意思就是说疼痛的位置并不一定是脏器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。这种不典型性通常表现为胆囊位于右上腹，但胆囊结石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在剑突下或者左侧腹部，这也是俗话常说的“病在胆，痛在胃”的原因了。这种情况下病人通常就会说：我胆囊没有痛过呀，我只是经常胃痛呀。所以，这就是病人经常误以为他得了胆囊结石却没有症状的原因之一。
再说放射痛。有好多轻症的胆囊结石病人，他可能不一定表现为腹痛，而是表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛，而前往骨科当做肩周炎或者颈椎病进行治疗。真大谬也。
回过头来再说，要是万一、真的、可能这个患者的胆结石就是没有症状，那还要不要处理呢？
观察等待的时间最好不要超过五年！
好吧，我们先来说说胆囊充满结石为啥可能会长期没有症状。
胆囊结石产生症状，主要有两个大的原因。一是结石的移动。胆囊结石患者由于饮食不当，在进食以后，特别是在进食油腻饮食以后，由于胆囊收缩素的分泌，引起胆囊的剧烈收缩，推动结石的移动，会让结石掉入胆总管或嵌顿于胆囊管或胆囊颈部，从而出现疼痛等症状，这就是所谓的不通则痛。在胆囊内充满结石的情况下，胆囊也就不具备有任何的收缩功能了，结石自然也就无法移动，这样也就不会产生由于结石移动而引起的症状了，因为结石的移动是伴随着胆囊的收缩而发生的。
第二个方面的原因，就是胆囊炎的产生是由于各种原因引起的胆囊管阻塞(如结石、肿瘤、寄生虫等)，导致胆汁无法正常排出，流水不腐，户枢不蠹，在“”这是一滩绝望的死水”的情况下，发生感染，出现胆囊炎。在胆囊内充满结石的情况下，也就意味着胆囊内已经不存在胆汁了。这个“囊”本来是用来装胆汁的，结果它被用来装石头了。这样也就不容易发生化脓性感染了，这也是胆囊充满结石，却没有症状的原因。
那既然没有症状，也大概率不会产生症状了，是不是就不需要做手术了呢？其实这种患者的胆囊肌层会萎缩，胆囊壁会出现纤维化，胆囊会变得很硬，甚至会出现陶瓷样改变，非常容易发生癌变。
想想看，胆囊充满结石而没有症状，这是一件多么可怕的事情呀。仔细体会一下我们科姜小清主任经常说的这段话吧：“有疼痛，人品比较好；疼痛难忍，人品暴发了，冥冥之中有菩萨保佑你，劝你去手术！没有痛，不等于没有症状，抓紧手术，预防胆囊结石的要命并发症，化脓性胆管炎，胰腺炎，尤其是癌中之王中王胆囊癌”。
在我们科里，很多胆囊癌患者确诊之后都反复感慨，对手术千躲万躲，却没躲过癌变。胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素，85%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。一个胆囊结石的患者，由于结石对胆囊壁的长期刺激，胆囊壁会增生变厚，从增生/化生，到异常增生，再到癌变，这个过程来大概需要5到15年的时间。
根据这个癌变的过程，我们通常建议患者在确实没有症状的情况下，观察等待的时间最好不要超过五年，也就是说，即使真没有症状，还是应该在这个时间限度内把手术做掉为妙。
另外，对于越是没有症状的患者我们越应该高度重视他，想想看，一个胆囊结石的病人，如果他经常在腹痛，并且痛得很厉害，那他医院看病，医生不用说给他手术的事情，病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石，不知不觉间，就出问题了，导致胆囊癌变，而胆囊癌是可以预防，难于治疗的疾病，是癌中之王，一旦发病。凶多吉少。
我们再来打一个不一定恰当的比方。
房顶上有一个洞，你说我的房子没有漏雨啊，我为啥要去修？这个洞就好比是结石，漏雨就好比是结石引起的症状。没有漏雨是因为还没有下雨，一旦下雨就一定会漏雨。有些地方下雨多，有些地方下雨少。也就是说，有些人发病频繁，有些人很少发病，很少发病的人也就是自以为没有症状的人。但不管怎么说，这个洞的存在是一个客观事实，不管有没有漏雨？都应该及时去修补，并且要选在天气晴好，不下雨的时候去修。同样，胆囊结石的手术就应该选在没有发病，没有症状的时候去做，这时手术的效果才好，才不容易发生并发症。下雨天修房，房塌人伤的机率很大，同样，胆囊结石急性胆囊炎发作的时候去做手术，就好比在下暴雨的时候修房子，面临的风险也会很大。
从这个比方我们也可以明白，胆囊结石的没症状，可能只是一时的没有症状，一个阶段的没症状，并不等于是一生都不会没症状。我们经常说“亡羊补牢”，那么，胆囊结石每疼痛一次就等于丢了一只羊，再痛一次，又丢了一只羊。就这样丢着，丢着，羊也就丢光了。“补牢”最好的时机一定是连一只羊都没有丢的时候，丢了一只羊再去补牢，那叫做“亡羊补牢，时犹未晚”。但如果一直丢下去而不补牢，那就就有可能要危及到自己的生命了。
冷静
专业
关键时刻派用场