2月初，国家卫健委发布《新型冠状病*感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》，CT影像诊断结果被纳入湖北省临床诊断标准中，“疑似病例具有肺炎影像学特征者”，即为临床诊断病例。
方案发布之后，医院的放射科CT扫描工作量激增，但是CT设备短缺、诊断经验不足、CT扫描室易交叉感染等问题也成为提高放射科“产能”的一些挑战，尤其是“如何对新冠肺炎的疑似病例进行正确诊断”，成为放射科医生们短时间内需要强化的一项技能。
为此，医院举行了一场特殊的讲座，医院放射科行*副主任赵振*做了名为《新型冠状病*感染CT早期诊断和鉴别诊断》的主题报告。
讲座主要内容包括CT扫描技术和诊断要求、诊断把握原则、典型病例讲解、总体分析思路、影像分析思路、相关病理改变、鉴别诊断原则、总结等。
雷锋网经赵振*主任、影像神探社授权，予以首发。
在1个多小时的讲座中，赵主任围绕了一个核心——筛查过程中遇到疑似病例怎样诊断，深入浅出地分享了多个宝贵的病例。
他提出，排查的时候有四个要求：CT扫描要使用正常剂量，以免丢失细节；其次，要有1.25毫米以下的薄层图像；再次，要将标准重建算法和高分辨率重建算法相结合；最后，还要多平面重组的观察。
在具体的诊断环节，赵主任模仿小区保安的管理方式，提出了一个简洁易记的诊断口诀：从哪里来，来干什么，到哪里去。
1、新冠病*从哪里来？从空气中来，由支气管吸入。吸入有什么表现？多发、外周、胸膜下分布为多。吸到肺里之后病*扩散，是一个多发性、团块状、烟花样的改变。
2、来干什么？病人在肺部的表现就是一个磨玻璃病变；细小网格状影子；胸膜下小条索状影子；血管间隙清楚。
3、到哪里去？沿着肺泡孔扩散。
以下是赵振*讲座的精编内容，雷锋网作了不改变原意的编辑
赵振*：今天主要跟大家谈谈新型冠状病*感染CT早期诊断和鉴别诊断。为什么要谈这个问题呢？因为我们现在疫情进入到了中晚期，临床开始收治病人。2月13号，广州市卫健委要求所有疑似新冠病人都要做核酸检测和CT检查。
医院同样要对住院病人把关，每个住院病人都要做血常规、新冠病*核酸检测、肺部CT检查。但存在核酸检测时间长、假阴性、感染科床位不够、医用设备和防护用品紧张等问题。目前，我们只能用尽可能多的手段，保证医疗工作的正常开展。
而每个疑似病人、每个住院病人都要做肺部CT检查，影像科医生的工作量非常大。最关键的是，我们在排查过程中，需要把握好每一个CT的鉴别诊断。这就是今天跟大家讲的目的：不讲重症和危重症，也不讲合并感染，就讲筛查过程中遇到疑似病例怎样诊断。
CT扫描和诊断都有哪些要求？
我们诊断标准里面，从流行病学的角度来看：1、临床表现有发烧症状；2、白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少；3、影像学改变。三条都符合的话，就按照疑似病例处理，最关键的就是通过CT判断是不是病*感染，这是大家非常关心的问题，因此我把这段时间汇总的很多病例和大家进行分享。
首先，排查的时候有什么要求？
我觉得第一，CT扫描的时候不能用低剂量，一定要正常的剂量。为什么不能低剂量？因为低剂量是做肺癌筛查的，也就是说要检查一下到底病人有没有结节，有没有怀疑肺癌的地方，而不能作为诊断时的方法。为什么呢？因为牺牲剂量，就牺牲了扫描的分辨率，也会丢掉一些细节。
特别是早期的新冠病人，他的表现就是一些非常淡的磨玻璃，如果是低剂量，很多细节就解释不了。因此我们诊断要求正常剂量。
第二，扫描结束之后，除了5毫米的扫描，所有的图像一定要重组一个薄层。当然越薄越好，一般我们至少到1.25毫米以下，1毫米甚至0.毫米都没问题。举个例子（PPT2/45），我们看这个病人是一个5毫米的（左图），两肺有磨玻璃密度的病变。那我们到了1毫米（右图），1毫米的信息跟5毫米的信息有什么差距？
我们把图像放大一下会发现，在5毫米层厚的时候胸膜下还有一条影子，也就是病灶似乎没有到胸膜面，整个病变里面是一个均匀磨玻璃，细节看得不是特别清楚；但是到了1毫米的时候，整个病变一直到了胸膜下，贴近胸膜。在病变里面，我们还看到条状的小叶内的一些间隔增厚。
这些是我们诊断新冠肺炎非常重要的征象。所以，通过薄层我们可以看病变里面的一些细节，而厚层的细节就不那么清楚，所以在诊断过程一定要比较薄的层厚。
第三，我们要求标准重建算法和高分辨率算法相结合。诊断肺癌的时候强调一定要高分辨率算法，什么叫高分辨率算法？就是我们在重建的时候用骨算法。但是，在诊断新冠病人的时候，我们一定要将标准算法和高分辨率算法两者相结合。
举个例子（PPT3/45）。这是5毫米肺部的扫描。看这两下肺是多发的病灶，边界有点模糊；我们在1毫米标准算法的时候，病变周围有点模糊，是渗出性改变，显然这是一个炎症性病变。如果我们用一个骨的算法，原来边界模糊的病变到了高分辨率算法的时候边界就清楚了，那就不是一个渗出性病变了。所以，不同的算法会对我们诊断有影响，高分辨率算法不是看边缘模糊，看的是里面细微的结构，比如说里面的分隔、条索状影子；而标准算法看病灶周边是不是模糊、渗出。
所以我们应该把两个算法结合来看，不能只抓住一个高分辨率算法。
第四，我们还要多平面重组的观察。比如说刚才的病人两下肺很多的磨玻璃灶，有发烧有咳嗽的症状，血象也是正常的，那显然也是我们排查的对象。
CT能够给临床提示什么？我们在横断面的时候是个多发磨玻璃病灶，如果只看横断面，我们诊断会说可能是一个疑似，那就糟糕了，有可能病人又进行观察又进行隔离。
但是我们做冠状面重组的话，病变是沿着支气管走，我们在矢状面重组的时候还出现一些树芽征。按照支气管的分布，沿着支气管造成了一些阻塞、炎症。我们知道新冠病人很少累及到支气管，所以这个病人是吸入性肺炎，不支持新冠病人的表现。
诊断要把握哪些原则
在诊断过程中，诊断的原则是什么？
我觉得有两点：第一、抓两头放中间。
放射科一定要担得起责任。如果我们看影像学的表现是典型的病*性感染，我们诊断报告就考虑是病*性感染。如果我们看到典型的细菌感染，我们诊断也非常明确，考虑细菌性肺炎或者是考虑肺出血、肺水肿。我们抓两头，能够下诊断的尽量下诊断。我们是对看到的CT负责。
当然，不典型的病例还要临床进一步排查，这就是我们讲的抓两头、放中间。
第二、诊断过程中，我们不能只抓住一个方面，我们一定要流行病学、临床表现、实验室检查、CT表现综合分析，不能只抓住一个，否则的话就容易偏差。
在诊断过程中，先给大家看一个典型的病例（PPT6/45），看看从这个典型病例，我们能学到什么东西。
这个病人是一个男性，35岁，主要是发热、咽痛、干咳5天，1月27号收治入院。这个病人5天前不知道什么原因出现发烧（37.5℃），最高到39℃，有咽痛、干咳无痰，没有畏寒、鼻塞流涕这样的症状。
流行病史，病人是1月21号自驾从桂林返回广州，曾在服务区停留。他自己说没有湖北武汉相关人员的接触史，家里面也没有聚集性发病。到了医院之后，白细胞正常、中性粒比值正常、淋巴细胞计数正常、C-反应蛋白轻度增高、降钙素原正常。但1月27日核酸检测是阳性，所以这是一个确诊的、阳性的病例。
我们看他的影像学有什么表现（PPT7/45）。病人是一个多发的磨玻璃病变。这些病变外周分布为多，中下肺分布为多，是一个外周的、多发的、胸膜下分布的磨玻璃密度灶，这是我们看到的病变。
我们再对病变特征本身进行分析（PPT8/45）。我们看左下肺的病灶，放大之后能看到里面很多的分隔，细小网格影；胸膜下也出现很多条状的，一些小叶内间隔的增厚；我们还看到血管伸到病变里面但血管边缘是清楚的，这是我们看到影像学的表现。
然后这个病变有什么进展，有什么变化？我们看（PPT9/45），1月28号时左下肺的病变。到了2月2号时，病变在左下肺原来的基础上扩大了。
1月28号，左下肺出现磨玻璃；到了2月2号的时候，磨玻璃密度增高了。所以，有些人说新冠病*的感染会变成一个实变，实际上就是病变处于不同的时期。早期它是个磨玻璃的改变，进而出现一个实变的转变；到了2月5号的时候病变开始吸收，密度变淡了；2月28号的时候病变基本吸收，残留一些条索状的影子。这就是这个病人病情变化的过程。
要学会问三个问题
知道这个病人的病情变化之后，我们怎么理解？我们看到最近网上有很多关于新冠病人影像学诊断的讲座，那些大咖讲的非常好，大家学得也非常明白，包括我们临床医生也在学。
但是，很多人学完以后对病人进行排查就糊涂了，为什么？因为有很多事情没有理解。
我们就记住一个很好的例子，那就是进到小区里面，小区保安会问你三句话。
小区现在封闭管理，管理特别严，你要回家时被拦在门口不让进。他会问你从哪里来？如果你说我是从东莞回来，那就没问题，因为不是疫区。
再问你来干什么？回答说我住在小区里面，我回家，这也没问题。
他继续问你到哪里去？你又回答我不去哪里，就呆在家里面。这样保安就放心了。
不过，他还要拿体温枪温情地给你一枪，体温36.5℃。结合“临床”，这样才能放你进去。
所以，我们怎么记住新冠病人影像学的诊断过程呢？就记住保安小区所干的事情：你从哪里来，你来干什么？你到哪里去？然后结合临床给你测体温，这就是我们总体思路。
1、从哪里来？新冠病*从哪里来？从空气中来，由支气管吸入。吸入有什么表现？多发、外周、胸膜下分布为多。吸到肺里之后病*扩散，是一个多发性的改变。
2、来干什么？病人在肺部的表现就是一个磨玻璃病变；细小网格状影子；胸膜下小条索状影子；血管间隙清楚。
3、到哪里去？沿着肺泡孔扩散。
因此，我们把病人所有影像学表现归纳为这几句话。
好，我们再一步步说从哪里来：支气管吸入。
为什么说病变是多发、外周、胸膜下的分布呢？我们知道，新冠病*的直径是60～纳米。病*的直径非常小。肺泡的直径是微米，肺泡孔的大小为10～15微米。肺泡孔也好，肺泡也好，病*比它们小的多。我们从空气中吸到肺里面的病*数量相当多，像个烟雾团一样。一旦入肺，马上就到了外周、到了肺泡。所以，这就是为什么是外周分布的原因。
到了肺泡里面，肺泡孔是10~15个微米，而病*是纳米级，所以病*非常容易通过肺泡孔向周围扩散。我们称之为烟花样形态，就好像烟花在空中爆炸，由一个中心往外周扩散，因此是一个多发的磨玻璃病变。
举个例子，这个病人病*感染（PPT14/45，左列），像烟花一样的形态，中间向肺泡孔扩散。复查的过程中能看到明显的扩大。
我们再举个例子（PPT14/45，右列），整个外周的分布，能看到明显的肺泡孔扩散。同样，这是我们讲的外周的多发性分布。所以在诊断过程中，如果看到肺部单发的一个小结节、一个小的磨玻璃，我们要当心了。因为病*数量不会那么少，只是发生局部一点点的病变。
这就是我们提示的病变从哪来，从支气管吸入以后造成肺部的一些多发、外周、像烟花一样的、以病灶为中心往外周扩散的症状，这就是我们讲的新冠病*感染支气管吸入的特征。
好我们再举个例子（PPT15/45，左上）。
这也是新冠病人，我们看到多发的病变外周的分布，一个中心，向周边扩散的改变。
同样我们再举个例子（PPT15/45，左下），你看外周、多发，像是一个烟花样扩散的病变，而且胸膜下分布。为什么胸膜下分布？那些很小的颗粒一下到了外周。为什么有些病人不像烟花一样的改变，像一个楔形的改变呢（PPT15/45，右下）？
这是一个解剖的原理，肺部外周的肺小叶是怎么分布？层叠样地一层一层地分布。但在中央部分，肺小叶没那么成熟，所以它发展起来会出现一个圆形的。而外周因为肺小叶是一层一层叠起来的分布，小叶间隔非常成熟，所以会出现我们讲的长条状的，沿着胸膜下走。
知道分布情况后，那我们看这个病人（PPT15/45，右上）。
他也是一个多发，有发烧症状、血象正常，临床怀疑是否为新冠肺炎。我们看病变沿着哪里走呢？病变本身由很多的小结节构成，并不是我们所说的像磨玻璃、像烟花一样，而且病变沿着支气管走，并不像烟花一样扩散，所以这个病人经排查不是新冠，而是吸入性肺炎。
好，我们再举个例子（PPT16/45）。这个病人也是发烧，血象正常、白细胞相对不高，我们看到两肺也是多发磨玻璃改变，临床也怀疑是否为新冠肺炎。
我们做个冠状面，看病变局限在哪个地方——上肺肺尖，那么这与我们讲的新冠病人病*感染吸到外周，两下肺外周分布为主的结论相违背。不会存在病*感染只在肺尖而两下肺没有的现象，那么这个病人显然不是新冠肺炎。
后来知道，这个病人是卵巢癌的化疗药物导致肺泡损伤、肺水肿，从而造成这种改变。
我们再看新冠肺病人（PPT17/45，左列），我们看到多发的、外周的分布。那么病人是一个烟花样的形态，一个以中心向周围爆炸性地进行肺泡孔的扩散。
然后我们再看一个病人（PPT17/45，右列），这个病人也是我们需要排查的病人，有发烧咳嗽的症状。做了CT检查以后看到磨玻璃病变，临床一看到肺部磨玻璃病变就紧张了。
把图像放大后，我们可以看到，病变血管周边是一个模糊的改变，所以病变是从哪里来？我们看一下血管，血管周边模糊。所以我们认为，这个病变不是从支气管来，而是从血管来。因为血管周边是模糊的，血管间隙非常不清楚，而我们新冠病人病例（左列）放大之后，血管周边是清楚的。
而且，病人的血常规中嗜酸性粒细胞非常高，所以他是嗜酸性粒细胞的肺浸润。
好，我们再举个例子（PPT18/45）。
这个病人也是发烧、肺部也是磨玻璃病变，血象、白细胞不高，淋巴细胞低，这是不是疑似病例呢？做完CT检查后，诊断报告两肺多部分发生磨玻璃病变，新冠病*不除外，又请我们会诊。
我们看到这个病人的CT薄层，确实是一个磨玻璃病变，我们不能除外新冠肺炎，但是做冠状面重组时候，我们可以看到小叶间隔是明显增厚的，而且是一个结节状增厚。
所以这个病变从哪里来？它不是支气管吸入的，而是从淋巴道过来的。我们再结合病史问病人，他自述是一个胰腺癌患者，因此我们考虑这是胰腺癌的肺淋巴道转移，这个病人也不是一个新冠患者。
所以我们把握的第一件事，从哪里来？一定是支气管吸入。
因为病*非常小，它一定是吸入到肺部，从外周一直扩散到了肺泡。而且呈外周分布及重力分布特征，两下肺的背侧、外周部分较多，病变为肺泡孔扩散、烟花状，由中心向周围膨胀。这是我们讲的从支气管吸入的特征。
（未完待续）
《新冠肺炎CT早期诊断和鉴别诊断》内容预告：把握第一件事“从哪里来”之后，第二件事是判断新冠肺炎“来干什么”。在中篇讲座中，赵振*主任着重分析了新冠肺炎病*与细菌的不同病理表现及其原理，而这些影像学改变是帮助医生进行诊断的关键因素。
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