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长达半年的住院生活结束，患者*叔终于盼到了出院。这半年来为了摆脱重症胰腺炎，他不仅花费了上百万，还在难以承受的痛苦中被迫瘦成一道“闪电”——入院时体重斤，出院当天只剩下90斤，判若两人。而这一切都是因为一颗胆总管结石，结石继发了胰腺炎，他当初完全没想到结石不治疗的后果竟然会这么严重？！
如何尽早发现胆总管结石？得了胆总管结石，该微创还是开刀？年12月21日，医院胰腺肝胆外科副主任医师张大伟通过39健康医生直播，通俗易懂地介绍胆总管结石的诊断和治疗方法。
胆道感染、常吃鱼生可能诱发胆总管结石
胆总管结石不等同于胆结石。张大伟将胆道形象地比喻成一棵大树。“胆总管是大树的树干，树枝则围绕在胆总管上段，主要埋藏在肝内，叫做肝内胆管。肝内胆管、肝门部胆管、胆总管和胆囊均属于胆道的结构，它们都有可能产生结石，因此胆总管结石可以理解为只是发生在树干部位的结石。”
在我国，胆囊结石的发病率约为10%，其中有10%患者合并胆总管结石，因此胆总管结石的发病率在1%浮动。他表示，目前尚不清楚胆总管结石的发病机制，但有三个较为明确的诱发因素。
第一是胆道感染。胆管结石引起梗阻时，肠道细菌容易反流到胆管内，诱发胆道感染，引起结石。
第二是胆道狭窄。先天性胆道畸形、或者是原发性硬化性胆管炎等疾病引起的胆道狭窄，会造成胆道内胆汁流通不畅、淤积、沉淀，形成胆总管结石。
第三是寄生虫，包括蛔虫、肝吸虫等。南方人有经常吃鱼生的习惯，这种饮食习惯也可能会诱发胆总管结石。
张大伟强调，胆囊结石患者、40岁以上人群以及肥胖人群都属于胆总管结石的高发人群，其中女性发生率相对高于男性。
腹痛、呕吐合并*疸需警惕胆总管结石
超过10种疾病会出现腹部绞痛伴有呕吐的症状，那么如何判断是否得了胆总管结石？张大伟给出了详细的解答：首先，腹痛呈阵发性发作，也可以表现为持续性发作和阵发性加剧。疼痛部位主要是上腹部正中间、剑突下以及右上腹，同时合并右侧肩部和背部疼痛。另一个主要表现是*疸，意味着患者的眼睛和皮肤均呈*色，仿佛变成“小*人”。如果胆总管结石合并梗阻引起胆道感染时，患者还会出现发热、寒战的症状。
除了临床表现，患者还可以结合抽血和影像学检查进一步明确病因。张大伟介绍，在血常规检查中，如果白细胞、降钙素原、胆红素和转氨酶均有明显升高，证明患胆总管结石的几率大大提高。而在影像学检查中，肝胆胰脾超声是首选，上腹部CT可以作为更深入的检查项目。不过，有些结石难以被轻易发现，因此患者也可以选用磁共振检查，其对胆总管结石的诊断率达到85%~90%。效果更佳的是超声内镜，诊断率超过95%，通常可以发现直径小于3mm的结石。
不建议自行排石，可考虑ERCP或腹腔镜取石
有些患者认为，小小结石没什么要紧的，可以自行排出，胆总管结石不需要做手术。张大伟指出，如果胆总管结石直径小于5mm，确实有自行排出的可能性。但每个人胆总管下段汇入十二指肠的开口直径不同，对于下段开口小的患者而言，自行排出会引起胆道梗阻、胆管炎的可能。而且，胆总管结石还有可能引起相应的急重症，包括肝胆外科极为严重的急性梗阻性化脓性胆管炎，以及开头提及的急性胰腺炎等继发性疾病，因此采取手术治疗是胆总管结石患者最恰当的选择。
至于“微创”和“开刀”，该如何选择？张大伟表示，几乎95%以上的胆总管结石患者都可以采用微创手术的方法，除非是因为反复腹腔脏器的手术造成腹腔粘连严重时，才会考虑开刀治疗。目前主要的两种微创方法包括逆行性胰胆管造影术（ERCP）和腹腔镜。
ERCP既能诊断又能治疗，是大家常说的“口中取石”，通过口腔进入胆管和胰管在十二指肠的开口后进行造影，确定结石的数量和大小。造影发现结石后，医生会使用取石网篮等器械将患者体内的结石从胆总管内拖到十二指肠内，之后便可顺着大便自然排出。它的优势在于身体表面没有伤口、术后恢复快，适用于大部分胆总管结石患者，尤其是结石直径较小的患者。
腹腔镜主要针对结石直径较大（超过1.5cm）或数目较多（3个以上）的患者，做法是在患者肚子上打3或4个小孔，器械通过小孔进入体内，在胆总管处切开直径约为2cm的小口，联合胆道镜取出结石。“除了胆总管扩张明显的患者外，大部分患者胆总管内还需要放置一个T管。在医院经常可以看到有些患者肚子上挂着袋子，袋内流着胆汁，这些胆汁就是从T管内流出的。”张大伟说，相比ERCP，腹腔镜唯一的弊端就是要留置4~6周才能拔除T管，生活较为不便。
医生简介：
张大伟，医院，胰腺肝胆外科，副主任医师，中山大学医学博士，硕士研究生导师，美国范德堡大学（Vanderbiltuniversity）博士后，广州市高层次人才-青年后备人才。从事肝胆胰良恶性疾病的临床研究，主持国家自然科学基金1项，广东省部级课题4项，以第一及通讯作者发表SCI论文12篇。广东省健康管理学会消化内镜MDT专委会常委，广东省基层医药学会内镜外科专委会常委，广东省医学会肝胆外科学分会脾与门脉高压学组委员，广东省肝脏病学会微创治疗专业委员会委员，广东省临床医学学会肝癌与肝转移瘤专业委员会委员。熟练掌握肝胆胰腺外科常见病与疑难、急重症的诊治，擅长应用腹腔镜和十二指肠镜（ERCP）微创技术对肝癌、胆管癌、胰腺癌、胰胆管结石、梗阻性*疸、术后胆道并发症等疾病的治疗，在肿瘤综合治疗方面也积累了丰富经验。