维生素 http://www.zgbdf.net/baidianfengbaojian/richangbaojian/298.html谨以此文，向医圣仲景师致敬，向矢志不渝的近现代伤寒医家胡希恕、刘渡舟、大塚敬节、王琦、冯世纶、*煌、肖相如等教授致敬!感谢您们的著作，让我们在经方医学的道路上越走越稳!
前言：
因为急性重症胰腺炎的治疗是临床上的难题，重症胰腺炎病程中会出现一系列复杂难治情况，虽然作为消化科医生，在临床工作中，更多的是胃肠病肝病和消化内镜的工作，但为了解决复杂难治消化病的难题，专注于消化病经方医学的研习，修炼有中西医结合这把独孤九剑，在消化病的诊治中熟练运用仲景师之经方，这例棘手的急性重症胰腺炎的33岁男患者，西医治疗缺乏有效的无创手段，而中医药的介入却力挽狂澜。
一、患者病历摘要：
患者，男，33岁，聚餐饮酒后因“腹痛”于年5月3日在安阳地区“医院”就诊，诊断为“急性胰腺炎”，次医院，腹部CT提示急性坏死性胰腺炎，渗出液多;诊断为“重症胰腺炎”，治疗过程中，出现“肾功能衰竭”，行血液透析1次，因腹腔积液行腹腔引流管置入术，于年5月11日转入我院ICU，于5月14日置入鼻肠营养管，在ICU积极综合治疗4天，患者一般状况改善，病情仍需进一步治疗，于年5月15日转入我科(消化内科)。
转入我科时，仍发热、腹痛、腹胀，带鼻肠营养管、腹腔引流管、右侧锁骨下中心静脉导管及留置尿管，结合血液常规、生化、腹腔引流液、细菌学等指标及胸腹部影像学(彩超、CT)检查，患者西医诊断明确：急性重症胰腺炎，并发一系列复杂情况：胰腺广泛坏死、急性胰周液体/坏死性积聚(直径超过10cm)、广泛腹腔内渗出、腹腔感染并腹膜炎、双侧胸腔积液、肺部感染、双下肺实变、低蛋白血症、凝血功能障碍。
急性重症胰腺炎，就像在腹腔内引发了连环爆炸，初次爆炸后，会在腹腔埋下一系列的连环炸弹，比如最难处理的急性胰周液体/坏死性积聚，如果处理不好，将会形成棘手的胰腺假性囊肿/包裹性坏死。如何拆除这些腹腔内的炸弹，是考验临床大夫技术水平的难题。
处理这种难题，除了积极的抗感染、抑酸、抑制胰酶等综合治疗之外，我们考虑的并不是有创的内镜、介入及手术处理，最主要的是尽早给予中医药介入治疗。
图1患者年5月14日胸腹部CT二、中医辨证施治：
从中医角度考虑：患者主症为口苦、发热、腹胀、腹痛、不能进食、大便为稀水样(虽有大便，但考虑主要是腹腔感染，肠粘膜渗出所致，并未排出实质性粪便，还是大便不畅)，中上腹压痛明显(按之心下满痛)，脉弦数。六经辨证考虑为少阳阳明合病，主方为大柴胡汤;舌象：舌质暗红，苔厚腻，为痰湿及血瘀互结之象;整体考虑为少阳阳明合病并痰瘀互结证，方证辨证为：大柴胡汤、小陷胸汤、桂枝茯苓丸合方，大柴胡汤泻热通腑，小陷胸汤清热祛痰散结，桂枝茯苓丸活血化瘀。处方：柴胡15g*芩9g姜半夏15g枳实15g白芍15g生大*(后下)6g*连5g全瓜蒌20g桂枝10g茯苓20g桃仁10g赤芍15g牡丹皮15g生姜3片大枣4枚，每日1剂，水煎服。
患者5月16日开始口服中药，服药后患者排出较多成形便并有较多粘液。口苦、发热、腹胀、腹痛均快速缓解。服药4天后，于5月20日复查胸腹部CT：双侧胸腔积液明显减少，急性胰周液体/坏死性积聚明显减少，腹腔内渗出明显吸收。遂拔除腹腔引流管，开始经口进食，减少肠内营养，停用奥曲肽，继续抗感染治疗，效不更方，继续口服中药。患者经口进食后无腹胀、腹痛等不适，于5月23日拔出鼻肠营养管，完全经口进食。
图2患者年5月20日胸腹部CT
口服中药11天后，5月27日复查胸腹部CT：双侧胸腔积液及双下肺实变均明显吸收，胰周液体/坏死性积聚较5月14日减少约85-90%。血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖、CRP、降钙素原、脂肪酶、淀粉酶均正常，拔除右侧锁骨下中心静脉导管，至此患者全身置入管道全部拔除，停用抗菌药物，继续口服中药观察。患者进食可，睡眠可，活动正常，无明显不适，于5月30日出院。嘱继续口服中药，3周后复查。
图3患者年5月27日胸腹部CT
图4患者中医药介入后治疗过程中舌象动态变化
三、思考：
临床中，部分急性胰腺炎患者会出现胰周液体积聚，少量的液体积聚是会吸收的。但是在急性重症/坏死性胰腺炎患者中，急性坏死性积聚是大多数患者的自然病程，坏死面积越大则死亡率越高，如果出现了大于5-6cm的急性胰周液体/坏死性积聚，那么强烈提示这个液体/坏死性积聚会持续存在，进行性发展，3-4周后，则成为胰腺假性囊肿/或包裹性坏死。临床上对于这种急性重症胰腺炎的局部并发症大面积急性胰周坏死性积聚的处理，缺乏有效的无创处理办法，目前的指南多是推荐内镜、介入或者手术处理。
我们在临床工作中，对于复杂难治消化病，采用中西医病证结合治疗，屡获奇效。此例急性重症胰腺炎的中医药治疗经过，再次让我们领略了仲景之术的博大精深，中医药在急危重症患者的治疗中大有可为!现在好多人都认为，慢性病调理体质找中医，如果是急危重症，好像和中医都没有什么关系，这是令人叹息的现象!
中国工程院院士、著名肿瘤外科专家汤钊猷在其新作《西学中，创中国新医学》中，结合自己对西医的客观认识，提出了对中西医结合的见解：“创中国新医学”的核心是中西医结合，实现中西医结合的关键是西医学习中医。
现在是多学科协作时代，没有哪一个学科可以很自信的说可以独自解决患者的病痛，纯粹的西医现代医学技术在很多临床复杂难治情况的处理中，已进入瓶颈期，虽能诊断清楚，却没有有效处理办法，着实令人尴尬。我们在临床工作中发现，急危重症的处理，中医药的介入越早，病人越能获得更好的临床结局。
编辑/李鸿彬
编后：急性重症胰腺炎的局部并发症大面积急性胰周坏死性积聚的处理，缺乏有效的无创处理办法，目前的指南多是推荐内镜、介入或者手术处理。这些方法虽然也有确切疗效，但治疗周期长、费有高、病人痛苦大，治疗对技术、设备要求高，这些技术很难普及。如何采用经济实用、疗效确切治疗方法，消化科临床工作者一直在探索。我们在临床工作中，对于复杂难治消化病，采用中西医病证结合治疗，屡获奇效。此例急性重症胰腺炎的中医药治疗经过，再次让我们领略了仲景之术的博大精深，为我们急性重症胰腺炎的治疗探索一条新路子。其实中医、西医是相通的，中医也好、西医也好，最终追求两大目标，一是生存率，一是生活质量。中西医结合，创中国新医学!
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