白癜风初期怎治疗 http://pf.39.net/bdfyy/qsnbdf/190830/7428998.html今天为大家带来的是，由浙江大医院王勇杰主治医师、医院赵天智副教授、医院周川主治医师整理汇编的“《神外资讯》年鉴（V）：神经外科颅底内镜最新研究进展”，欢迎观看、阅读！
卷首语
对于神经外科医师而言，颅底外科是如同珠穆朗玛峰般的存在，复杂凶险，充满挑战，却极具魅力。内镜技术的蓬勃发展，为颅底外科打开了新的视角，与显微镜互补互助，成为颅底神经外科医师的左膀右臂。同时作为一门工具，内镜也正逐渐融入到神经外科的其他领域，充分发挥其微创的优势。在年底，神外资讯对编译文章进行了改版，单独成立颅底内镜组，精心挑选、编译和审校每一篇精华文章，旨在为各位颅底内镜爱好者们提供更加专业的学习交流平台，在此，感谢神外资讯平台！新的一年即将到来，我们特将过去一年的颅底内镜文章进行了汇编，分享给大家。
王勇杰、赵天智、周川
一、内镜颅底解剖及手术入路
01
颅底外科的重要解剖结构——耳蜗
编译
李信晓
颅底外科的重要解剖结构——耳蜗
耳蜗位于前庭和半规管前内侧。耳蜗嵌入颞骨岩部内，其与颈内动脉岩骨段、面神经、膝状神经节、内听道和半规管毗邻。耳蜗基底的外突部朝向鼓室即鼓岬所在处，内侧部位于中颅窝底下方。神经外科手术的中颅窝入路可以直接通过颞叶到达内听道、小脑桥脑角和岩斜区附近。此入路处理内听道和前岩尖病变时需注意保护耳蜗及听力。中国广州医院神经外科的JianWang等探讨耳蜗与周围结构的关系，以避免中颅窝入路损伤耳蜗及经耳蜗入路时损伤周围结构，结果发表于年11月的《JNeurosurg》上。
作者取20例成人尸头标本的颞骨进行解剖学研究。血管内灌注彩色硅胶，在不同放大倍数下观察。暴露耳蜗分别通过乳突和鼓室从外侧暴露、通过翼腭窝和颞下窝从前方暴露、通过中颅窝底从上方暴露及通过颞骨后表面从后方暴露。使用高速磨钻小心磨除骨质内的蓝色灌注物或中空骨质以磨薄骨质，用来解剖耳蜗与面神经、前庭蜗神经、岩大神经、鼓索、膝状神经节、内耳道、外耳道、鼓膜张肌、咽鼓管和颈内动脉岩骨段的关系。最终，确定及完全暴露耳蜗，测量其与周围结构的距离和角度。
结果显示，蜗螺旋管围绕蜗轴旋转2.5-2.75圈，长约35mm。耳蜗从蜗底到蜗顶，沿蜗轴轴位测量直径为5mm，通过外侧蜗底测量直径为9mm。蜗神经纤维束分布于蜗管，蜗轴并不是严格意义上的垂直位或水平位。蜗轴从蜗底至蜗顶指向前外侧，蜗轴长轴与矢状位和冠状位之间的平均夹角分别为26.5°和58.4°。蜗轴轴位投影与水平位的平均夹角为8.6°。
耳蜗外侧面观和前面观通过面隐窝，经乳突入路，可见位于面神经后方乳突段与鼓索前方之间的耳蜗圆窗，是耳蜗的最外侧部分。圆窗位于卵圆窗下方，开口于鼓岬后外侧。半规管位于颈静脉球上方，面神经鼓室段通过外侧半规管向下形成面神经乳突段，为乳突孔出口。面神经迷路段和鼓室段及膝状神经节与蜗底有密切关系。面神经与耳蜗之间的最短距离介于迷路段和蜗底上缘之间，平均为0.4mm。蜗底下缘与颈静脉球之间的平均距离为5.3mm。蜗顶位于鼓岬前部和上部的鼓膜内侧壁。了解滑车神经走行与面神经鼓室段之间的毗邻关系很重要，可以在处理滑车神经上部病变时避免损伤面神经鼓室段。
耳蜗上面观和后面观耳蜗位于中颅窝底下方的蜗角内，蜗角位于面神经迷路段长轴与GPN起始段之间。GPN是定位耳蜗的重要标志，可以识别内侧弓状隆起；膝状神经节通过面神经裂孔到达中颅窝底。GPN通过中颅窝前内侧硬膜下的蝶岩沟，走行于岩尖与蝶骨交界处，及颈内动脉岩骨段水平部的上部和前外侧部。蜗底前缘与GPN后缘之间的平均距离为3.9mm，蜗底最内侧点与三叉神经外缘之间的平均距离为8.4mm。蜗底外侧和中间扩展部位于面神经迷路段下方，蜗顶外侧扩展部位于膝状神经节下方。蜗底内侧缘与迷路段内侧缘之间的距离为4.3mm。耳蜗外三部分常为迷路段、膝状神经节和GPN。蜗底最表浅部、后部分别与中颅窝底下的平均距离为3.9mm和9.7mm。GPN和岩嵴之间的平均距离为14.9mm。咽鼓管、鼓膜张肌与颈内动脉岩骨段并行，且与中颅窝部的GPN平行。半规管位于耳蜗上部、后部及外侧部。蜗管上部向上指向中颅窝底，与弓状隆起伴行。蜗底位于上半规管前内侧部，蜗底外径与上半规管长轴之间的平均夹角为°。内听道长轴与蜗底外径之间的平均夹角为58.9°。内耳道底有一横行嵴状隆起，即横嵴，将底面分为上、下两区。上区进一步被垂直嵴分为前、后两部。
通过对耳蜗的解剖可知，在颞骨表面的任一面都不能看到耳蜗。因此，了解耳蜗的位置及其与周围的毗邻关系，对经中颅窝入路时保护内听道至关重要。作者分别通过中颅窝入路、经乳突-迷路入路和乙状窦后入路探讨耳蜗位置及其与周围结构的关系。
最后作者指出，深入了解并理解耳蜗位置及其与周围结构的关系，可以减轻对耳蜗的损伤，保护听力，以及减少因周围重要结构损伤所带来的并发症。
02
内镜下经鼻入路颅底手术中咽鼓管的解剖研究
编译
李信晓
内镜下经鼻入路颅底手术中咽鼓管的解剖研究
内镜下经鼻入路已经用于切除颅底外侧区和岩尖区病变。有报道称，该入路由技术娴熟的耳鼻喉科和神经外科颅底手术团队操作，切除岩尖软骨肉瘤以及处理颅底更外侧的病变。翼管、三叉神经和咽鼓管是涉及岩尖病变的重要标志，但目前有关咽鼓管与其周围颅底结构解剖的描述仍少。日本九州大学医学研究生院耳鼻喉科的NoritakaKomune等通过尸头解剖，结合影像学描述阐明在内镜下经鼻入路手术中的咽鼓管解剖特征，结果发表于年4月的《WorldNeurosurgery》上。
作者在内镜下经鼻入路对4例成人尸头进行显微解剖研究。尸头采用福尔马林液浸泡，动、静脉分别使用红、蓝硅胶灌注。
在鼻内镜下经翼突入路显示咽鼓管，进一步与经颞下窝入路比较咽鼓管解剖。
作者指出，咽鼓管分为骨和软骨部分；依据与颅底的关系，将软骨部进一步细分为后外侧部、中间部和前内侧部。咽鼓管与蝶骨翼突、破裂孔和岩尖关系密切，斜矢状位几乎与翼管平行，两者之间的夹角为12.2°±6.2°。理解翼管与咽鼓管之间的走行关系有助于评估颈内动脉水平段的解剖走向。经鼻内镜处理颅底外侧区病变时，咽鼓管可作为颈内动脉岩骨段的解剖标志，深入了解咽鼓管与其周围颅底结构的解剖关系对内镜下经鼻入路颅底手术至关重要。
03
内镜下经颞中回至岛叶入路
编译
李信晓
内镜下经颞中回至岛叶入路
岛叶胶质瘤位置深在、血管关系复杂以及周围毗邻重要功能区，比其他部位肿瘤的手术风险更高。经侧裂或经皮质入路是岛叶病变手术切除的主要入路，但在处理岛叶最后部肿瘤时依然有局限性。法国巴黎Lariboisière医院神经外科的FrancescoCorrivetti等通过尸头研究，探讨内镜下经颞叶至岛叶入路的可行性，其结果发表于年7月的《OperNeurosurg(Hagerstown)》在线上。
作者对4例单侧的新鲜大脑半球采用Klingler技术处理。在尸头解剖前行3.0TMRI扫描。将神经导航标志贴于枕叶和小脑，然后固定头颅。在神经导航下，采用30度硬质内镜辅助进行解剖分离，操作过程在完整的尸头上完成。选择右侧改良翼点开颅，剪开硬膜，在颞中回做2cm皮质切口，置入内镜。
解剖前需仔细分析皮质解剖。首先确定外侧裂的前升支、前水平支和后支；前升支和前水平支将额下回分为岛盖部、三角部和眶部。然后，仔细辨认颞叶解剖结构。导航辅助下，在皮质表面勾画出岛叶，指导解剖，在颞中回皮质表面至颞极3cm和5cm范围内作2cm的皮质切口。
沿皮质切口垂直深入直达岛叶，下额枕束（IFOF）于岛下沟下方进入侧脑室颞峡，是常用的解剖标志。
将内镜置于颞极，调整内镜方向，为到达岛叶后部提供一个良好的视角。
仔细辨认岛叶软脑膜处的M2分支，使用改良的弯头吸引器，分离岛长回的前部和后部。
使用两把改良后不同长度和角度的“S”形吸引器，可以实现后岛叶完全切除，到达岛沟上部，即岛后点水平部。
变换内镜角度，切除前岛叶。内镜头背对颞中回表面，朝向额叶岛盖。依次分离短回和岛后回，识别岛盖纤维束，作为分离边界的标志。“S”形吸引器对前岛叶的分离很有帮助，可以达到岛前点。
小心切除外囊纤维束，暴露附近的壳核和下额枕束。在导航辅助下，确定术野的每个位点和术腔边界。术后的MRI-T2成像上确认岛叶完全切除，并显示颞上回保留完整。
作者指出，内镜下经颞中回皮质入路至岛叶最后部，为岛叶肿瘤切除提供一个良好的手术路径；结合导航和脑功能定位技术，可以进一步提高岛叶胶质瘤的切除率。
04
翼状韧带的解剖（一）：形态特征和变异
编译
李信晓
翼状韧带的解剖（一）：形态特征和变异
翼状韧带是颅颈交界的重要结构，为连接齿状突和枕髁内侧的厚层韧带，主要作用是限制头和寰椎在枢椎上过度旋转，维持颅颈结构的稳定性。该韧带的生物力学结构很重要，但是目前对解剖结构的描述不尽相同。日本久留米大学医学部解剖教研室的JoeIwanaga等利用新鲜尸体标本，详细描述翼状韧带的形态及变异情况，结果发表于年的11月的《WorldNeurosurgery》上。
该研究搜集11例新鲜、冰冻头颈标本，其中男8例，女3例；年龄67-99岁之间，共计22侧。每例标本去除枕骨、C1和C2后，再切除硬膜、覆膜和十字韧带，暴露翼状韧带，进行测量和观察。首先，测量所有标本的齿状突长度（L1）、齿状突基底部至翼状韧带下缘长度（L2）。再将翼状韧带的宽度分为三段，分别为齿状突部（W1）、中间部（W2）和中间部至枕髁处（W3）。翼状韧带的厚度为T1。此外，齿状突和翼状韧带下缘之间的夹角采用两种方法测量，分别对寰枕交界翼状韧带最松弛部和最紧张部进行测量。垂直参考线为齿状突的中线，水平参考线垂直于垂直参考线。
结果显示，所有翼状韧带附着于齿状突上半部外侧表面，附着或覆盖齿状突双侧顶部，靠外走行。
10例标本的翼状韧带从远端向内侧附着于枕髁，其中9例可以详细观察到翼状韧带入枕髁。8例标本的翼状韧带从枕髁内侧的前1/2进入，另1例有枕横韧带，从枕髁内侧前2/3进入。
翼状韧带上缘位于齿状突顶部上方或同一水平，其中发现1例标本有枕横韧带，与齿状突顶部无关联。另1标本有副翼状韧带，起自翼状韧带后方，附着于枕髁后部内侧，翼状韧带位于枕髁上。
齿状突的平均长度为16.6±1.4mm（L1）。
双侧翼状韧带形成的正中夹角、屈曲度和伸展度分别为±24.19度、.18±27.08度和.81±24.54度。大多数的文献研究将翼状韧带描述为“V”形结构，但作者发现翼状韧带最常见的纤维束方向与枕髁呈水平走向。
作者指出，翼状韧带的功能主要由其起源、方向和进入枕髁的位置决定。因此，准确的解剖描述极其重要，翼状韧带连接齿状突外侧面上半部，止于枕髁内侧面近水平部。翼状韧带的结构特性可解释其在约束寰椎轴向旋转、侧屈等方面的重要作用。
05
翼状韧带的解剖（二）：附着于齿状突的形式变异
编译
李信晓
翼状韧带的解剖（二）：附着于齿状突的形式变异
颅颈交界区有多种韧带连接枕骨、寰椎和枢椎。骨和韧带之间通过复杂的交互作用可以产生屈曲、旋转和侧屈运动。翼状韧带呈圆束状，从齿状突外侧面至枕骨髁上的水平位置延伸，通过覆膜和寰枢副韧带限制颅颈轴向旋转，从而起到稳定作用。对翼状韧带的形态特征已有研究，但鲜有对翼状韧带附着于齿状突不同方式的研究。而准确描述附着于齿状突翼状韧带的起点及其韧带走向有助于理解翼状韧带功能和生物力学机制。哥伦比亚医院的JuanP.Sardi等使用新鲜尸头标本研究翼状韧带附着于齿状突的不同变异形式，结果发表于年11月的《WorldNeurosurg》上。
该研究采用11例新鲜冰冻尸头标本，男8例，女3例，共22侧。年龄67-99岁，平均78.9±10.4岁。完整取出枕骨、C1和C2，去掉C1后弓、C2棘突、硬脑膜、覆膜和十字韧带，暴露翼状韧带。显微镜下解剖分离附着于齿状突的翼状韧带，分别从后面、上面和前面观察其结构。
后面观显示，6侧翼状韧带位于齿状突顶部，16侧附着于齿状突后外侧，左、右两侧的韧带相互之间无连续性。
上面观显示，将翼状韧带的附着形式分为两类，一是覆盖齿状突，包括完全覆盖或覆盖后2/3；二是翼状韧带横跨、分离或两者结合附着。14侧翼状韧带覆盖齿状突后2/3，2侧翼状韧带完全覆盖齿状突。
前面观显示，其中1例标本的翼状韧带延伸至齿状突的前表面。
最后作者指出，翼状韧带广泛地附着于齿状突后外侧及近水平走行是翼状韧带限制头部旋转保持稳定的生物力学机制，如果附着处韧带较薄弱或翼状韧带呈垂直走向则起不到稳定的效果。
06
翼状韧带的解剖（三）：生物力学研究
编译
李信晓
翼状韧带的解剖（三）：生物力学研究
维持颅颈交界处的稳定性由四层韧带参与。第二层由齿状突尖韧带和成对的翼状韧带构成。后交叉韧带的主要作用是限制颅颈交界的轴向旋转和侧弯，同时防止十字韧带损伤。韧带断裂造成的枕颈脱位，包括枕颈分离和关节移位。因此，从临床角度详细了解这些结构很重要。当前，翼状韧带的生物力学研究较少。日本久留米大学医学部解剖教研室的JoeIwanaga等研究翼状韧带的生物力学，评估翼状韧带抗拉强度对颅颈交界处外伤和其他病变产生的影响，结果发表于年11月的《WorldNeurosurg》上。
作者取10例新鲜冰冻成人尸头标本，男6例，女4例，共计19侧。年龄在67-90岁之间，平均年龄为75.4±7.6岁。按照年龄分为2组：67-74岁组和79-90岁组，各含3男，2女。完整取出枕骨、C1和C2，去除棘突、硬膜、脊髓、覆膜和十字韧带，包括上纵束、寰枢横韧带和下纵束，暴露翼状韧带。去掉齿状突尖韧带，切除C1椎体，留存翼状韧带连接的C2和枕骨。应用拉力测验机测量翼状韧带的抗拉强度。
分别将骨夹夹牢齿状突中线和枕骨髁，下端固定于桌面，上端固定于拉力测验机钩环上。
拉力垂直于一侧翼状韧带，直至翼状韧带断裂。记录抗拉强度大小，用“N”表示。
然后，测量对侧翼状韧带抗拉强度。为了减小测量偏倚，首先对尸头右侧翼状韧带进行测量，再对左侧翼状韧带进行抗拉测试。比较翼状韧带左、右两侧抗拉强度大小，以及在性别和年龄上的影响。结果显示，翼状韧带能承受的抗拉强度大小为87-N，平均.9±69.7N。翼状韧带右侧承受的抗拉强度87-N，平均为.3±83.2N；翼状韧带左侧能承受的抗拉强度-N，平均为.3±46.6N；左、右侧抗拉强度无显著性差异。男性翼状韧带抗拉强度为95-N，平均为.8±70.8N；女性翼状韧带抗拉强度87-N，平均为.3±29.3N，男女之间翼状韧带的抗拉强度有显著性差异。67-74岁组翼状韧带抗拉强度-N，平均为.0±74.3N；79-90岁组翼状韧带抗拉强度87-N，平均为.3±51.1N。两年龄组之间翼状韧带抗拉强度差异有统计学意义。
作者总结指出，进一步明确维持颅颈交界处稳定性的次要因素和测量其在旋转、侧弯和前屈时承受的力量，对理解颅颈交界处外伤的机理至关重要。
07
翼状韧带的解剖（三）：生物力学研究
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李信晓
翼状韧带的解剖（三）：生物力学研究
维持颅颈交界处的稳定性由四层韧带参与。第二层由齿状突尖韧带和成对的翼状韧带构成。后交叉韧带的主要作用是限制颅颈交界的轴向旋转和侧弯，同时防止十字韧带损伤。韧带断裂造成的枕颈脱位，包括枕颈分离和关节移位。因此，从临床角度详细了解这些结构很重要。当前，翼状韧带的生物力学研究较少。日本久留米大学医学部解剖教研室的JoeIwanaga等研究翼状韧带的生物力学，评估翼状韧带抗拉强度对颅颈交界处外伤和其他病变产生的影响，结果发表于年11月的《WorldNeurosurg》上。
作者取10例新鲜冰冻成人尸头标本，男6例，女4例，共计19侧。年龄在67-90岁之间，平均年龄为75.4±7.6岁。按照年龄分为2组：67-74岁组和79-90岁组，各含3男，2女。完整取出枕骨、C1和C2，去除棘突、硬膜、脊髓、覆膜和十字韧带，包括上纵束、寰枢横韧带和下纵束，暴露翼状韧带。去掉齿状突尖韧带，切除C1椎体，留存翼状韧带连接的C2和枕骨。应用拉力测验机测量翼状韧带的抗拉强度。
分别将骨夹夹牢齿状突中线和枕骨髁，下端固定于桌面，上端固定于拉力测验机钩环上。
拉力垂直于一侧翼状韧带，直至翼状韧带断裂。记录抗拉强度大小，用“N”表示。
然后，测量对侧翼状韧带抗拉强度。为了减小测量偏倚，首先对尸头右侧翼状韧带进行测量，再对左侧翼状韧带进行抗拉测试。比较翼状韧带左、右两侧抗拉强度大小，以及在性别和年龄上的影响。结果显示，翼状韧带能承受的抗拉强度大小为87-N，平均.9±69.7N。翼状韧带右侧承受的抗拉强度87-N，平均为.3±83.2N；翼状韧带左侧能承受的抗拉强度-N，平均为.3±46.6N；左、右侧抗拉强度无显著性差异。男性翼状韧带抗拉强度为95-N，平均为.8±70.8N；女性翼状韧带抗拉强度87-N，平均为.3±29.3N，男女之间翼状韧带的抗拉强度有显著性差异。67-74岁组翼状韧带抗拉强度-N，平均为.0±74.3N；79-90岁组翼状韧带抗拉强度87-N，平均为.3±51.1N。两年龄组之间翼状韧带抗拉强度差异有统计学意义。
作者总结指出，进一步明确维持颅颈交界处稳定性的次要因素和测量其在旋转、侧弯和前屈时承受的力量，对理解颅颈交界处外伤的机理至关重要。
08
外侧隐窝的显微解剖和手术入路
编译
李信晓
外侧隐窝的显微解剖和手术入路
外侧隐窝（lateralrecess）包含四脑室下部，是连接四脑室和桥脑小脑角之间的特殊结构，也是沟通脑室和脑池之间的结构。在涉及四脑室或脑干病变手术时需要暴露外侧隐窝，故而详细了解外侧隐窝的解剖结构对经小脑延髓裂入路或从外侧隐窝周围安全处理脑干病变非常重要。美国佛罗里达大学神经外科的OsamuAkiyama等通过外侧隐窝周围结构的显微解剖和小脑延髓裂入路的研究，分析手术过程中暴露外侧隐窝和桥脑下部的安全途径，其结果发表于年11月《JNeurosurg》在线上。
该研究取10例经福尔马林浸泡处理的尸头进行显微解剖和形态学测量。动脉和静脉分别使用红蓝硅胶灌注。其中2例用于外侧隐窝和其周围结构之间的纤维束解剖分离。从后方经小脑延髓裂入路研究外侧隐窝的显微解剖。
结果显示，外侧隐窝位于延髓交界处外侧，细长呈隧道样，在四脑室底部最宽。其内侧缘为第四脑室外侧孔开口，连接脉络膜带上缘；外侧缘开口进入桥脑小脑角，形成Luschka孔。外侧隐窝主要由绒球、小脑绒球脚、下髓帆、脉络组织、菱唇和四脑室底部组成，分为延髓段和脑池段。它的脑干腹侧壁（嘴侧）主要由绒球、小脑绒球脚和小脑下脚构成；尾侧壁主要由菱唇构成，背侧壁为脉络组织。延髓段腹侧壁主要为四脑室底部，包括下髓帆和蜗神经核；脑池段腹侧壁主要为菱唇外侧部。第四脑室底部的凸起为蜗神经核，小脑下脚连接延髓和小脑，走行于蜗神经核下方。小脑绒球脚的投射纤维从绒球至前庭神经内侧核、蜗神经核和外展神经核。下髓帆、脉络组织和菱唇都为连续的片状结构，膜髓帆交界处界限清晰，位于下髓帆和脉络组织之间。显微镜下，可确定脉络组织和菱唇之间的界限，膜髓帆交界处的界限更明显。下髓帆沿侧面逐渐下降，形成脑池段脑干腹侧壁（嘴侧）的一部分。脑池段主要由菱唇和脉络组织构成。在脑池段，菱唇为一片状组织，附着于延髓段内侧形成袋状结构，大小变异度很大。脉络丛是外侧隐窝内的唯一结构，起源于脉络组织内表面，脉络组织通过Luschka孔扩展至小脑桥脑角。
颅神经VII和VIII从脑桥延髓沟发出后，从头端腹侧部进入外侧隐窝。颅神经IX和X从橄榄后沟发出后，从脑室进入外侧隐窝。打开外侧隐窝时，可看到突起的腹侧和背侧蜗神经核，位于桥脑延髓交界处的小脑下脚。扁桃体脚位于至外侧隐窝的头端腹侧，扁桃体连接大脑半球。小脑延髓裂由延髓、外侧隐窝和小脑构成。外侧隐窝形成小脑延髓裂最上部的腹侧壁，当沿着扁桃体二腹裂向下时，即可在小脑桥脑角处暴露外侧隐窝脑池段。
外侧隐窝周围的主要动脉包括小脑后下动脉（PICA）和小脑前下动脉（AICA）。PICA扁桃体脑池段常经过外侧隐窝下方，通过颅神经IX–XII后进入小脑脑池裂。在扁桃体下极附近形成尾袢后，其膜髓帆扁桃体段向上再次到达外侧隐窝，从而在脑池段周围形成头袢。在此行程中，PICA的前穿支血管供应脉络组织和外侧隐窝内的脉络丛。AICA的绒球脚段血管走形于外侧隐窝脑池段后在内听道附近形成内听道血管袢，该段血管部分分支供应外侧隐窝内的脉络丛。
外侧隐窝周围的引流静脉有小脑延髓裂静脉和小脑下脚静脉；前者走行于外侧隐窝背侧，后者走行于外侧隐窝尾侧。小脑延髓裂静脉起源于扁桃体小结和蚓垂外侧缘，通过外侧缘沿外侧隐窝延髓段背侧走行，然后从绒球腹侧到达小脑桥脑角。小脑下脚静脉穿过小脑下脚尾部到达外侧隐窝延髓段，在绒球脚处与四脑室下外侧的弯曲部平行。小脑下脚静脉与第四脑室正中孔外侧的延髓后正中静脉相连。沿第四脑室下外侧缘上升后，小脑下脚静脉常沿外侧隐窝尾侧缘到达小脑桥脑角。
前庭神经、蜗神经以及下、中小脑脚和绒球脚纤维束走行于外侧隐窝附近。蜗神经、前庭神经和小脑下脚纤维束主要形成外侧隐窝腹侧壁。前庭神经纤维束被覆于腹侧壁上层，朝向前庭神经核，位于外侧隐窝延髓段Luschka孔附近。背侧和腹侧蜗神经核在外侧隐窝底部的小脑下脚背侧形成一个光滑的突起。小脑下脚纤维束连接延髓和小脑，在前庭神经纤维束和蜗神经纤维束下沿延髓外侧缘向上走行。剥除面神经核后，可见面神经走行于外侧隐窝延髓段的前腹侧深部，小脑下脚和交界处下方。在小脑下脚外侧部，绒球脚沟通绒球和扁桃体小结，是小脑蚓部最下方的结构。小脑扁桃体脚位于扁桃体上外侧缘，沟通小脑蚓部的扁桃体和蚓垂与绒球脚背侧的绒球小结叶上部之间的联系。大多数绒球脚纤维束向上沿小脑下脚腹侧进入下髓帆，与外侧丘系相连。绒球脚接受来自前庭神经核的纤维束，并不是绒球小结叶的一部分。下、中小脑脚走行于其深部。作者推测平行于绒球脚切开可作为安全进入桥脑的选择。
枕下后正中入路时，打开延髓-扁桃体和蚓垂-扁桃体之间的间隙，可广泛暴露外侧隐窝。当需要大范围暴露外侧隐窝时，在小脑延髓裂充分分离的前提下，作者偏好从对侧放置显微镜。在分离过程中，注意保护PICA及其分支。因为小脑下脚静脉沿四脑室下外侧缘走行，这些静脉是袋状结构、附着于延髓的脉络组织及到达外侧隐窝Luschka孔。分离膜髓帆交界和脉络膜带，打开外侧隐窝，暴露四脑室底部。髓纹由稍白的纤维束组成，呈水平进入外侧隐窝。即使小脑延髓池有低位颅神经，从中线处也可以充分暴露。
切除枕骨大孔外侧骨质后，经髁窝入路，打开小脑延髓裂暴露脑池和外侧隐窝延髓段。采用此后下入路，可以更大范围的显露同侧外侧隐窝和内侧沟周围结构，而小脑延髓裂充分分离则可以更轻柔的牵开小脑。注意切勿损伤外侧隐窝腹侧上部的小脑延髓裂静脉。打开外侧隐窝，切开膜髓帆交界或一步一步的分离脑池至外侧隐窝的延髓段。此外，切开脉络裂带至第四脑室正中孔暴露同侧整个四脑室底部，包括面神经丘。
作者指出，外侧隐窝可分为延髓段和脑池段两部分。经小脑延髓裂外侧和内侧入路至外侧隐窝后下方，可以获得约°～°的视野范围。绒球脚沿外侧隐窝腹侧走行，可作为进入桥脑下部的安全切开区域。通过选择恰当的入路，经小脑延髓裂内侧至外侧或从外侧至内侧，或两者联合入路均可为从外侧隐窝周围暴露桥脑下部提供足够的空间。
10
枕下韧带的解剖
编译
李信晓
枕下韧带的解剖
有一纤维状结构位于硬膜背侧、横向延伸在颅颈交界处双侧枕髁与C1寰椎上缘之间、而且部分覆盖枕骨常在后颅窝手术入路时连带枕骨大孔边缘被切除，该纤维结构称为枕下韧带（suboccipitalligament）。此结构外科医生虽然熟知，但其细节描述尚缺乏报道。美国田纳西大学健康科学中心医学院的KelseyAlabaster等通过解剖和临床研究，对该结构进行详细阐述，结果发表于年1月的《JNeurosurg》上。
该研究解剖10例尸头的枕下韧带；并对39例手术患者的枕下韧带进行观察。39例中，31例为Chiari畸形Ⅰ型（CM-Ⅰ），8例为非CM-Ⅰ的后颅窝病变。分析枕下韧带的空间结构、功能、大小、组织学及毗邻结构。组织病理学结果显示，枕下韧带水平方向由透明纤维组成，平均长、宽和厚度分别为35mm、10mm和0.5mm。CM-Ⅰ型组与非CM-Ⅰ型组的枕下韧带在空间结构上无显著差异。
39例患者平均年龄43岁；CM-Ⅰ型组平均年龄35岁，非CM-Ⅰ型组平均年龄57岁。各组患者的体重、身高和体重指数无显著性差异，体重指数或身高与枕下韧带的宽度无相关性。CM-Ⅰ型患者枕下韧带纤维组织排列紊乱伴散在脂肪组织，多有玻璃样变和玻璃样结节。CM-Ⅰ型与非CM-Ⅰ型患者枕下韧带的最显著差异是存在玻璃样结节。
研究结果显示，枕下韧带是为于枕髁与C1寰椎上缘之间的、连接两侧边缘的纤维结构，如同一个真正的韧带发挥作用。枕下韧带大约2/3延伸到枕骨腹侧，疏松地附着于硬膜，并与周围结构紧密连接。由于枕下韧带独特的解剖、形态特征及功能，应该赋予属于它自己的名称。
二、内镜下颅底重建技术
01
内镜下经鼻形成双侧鼻中隔皮瓣切除颅底肿瘤
编译
Xuan
内镜下经鼻形成双侧鼻中隔皮瓣切除颅底肿瘤
内镜下经鼻入路已成为颅底肿瘤切除的主要术式。医院耳鼻咽喉和头颈外科的DoHyunKim等对内镜下采用经双鼻孔入路的四手操作技术（two-nostrils/four-handstechnique）创建双侧鼻中隔瓣，切除高难度颅底肿瘤进行研究。结果发表在年4月的《WorldNeurosurgery》上。
作者回顾年至年间内镜下经鼻形成双侧鼻中隔瓣进行颅底肿瘤切除的9例患者；其中，4例男性，5例女性；平均年龄为39.9±14.8岁。2例患者为骨化性纤维瘤、2例眼眶血管瘤、2例三叉神经鞘瘤，1例血管纤维瘤，1例脑膜瘤和1例粘液纤维肉瘤。7例肿瘤全切除，术后平均随访15.2±9.4个月，鼻腔并发症少见。结合图1、2、3和4，介绍手术方法。
作者认为，内镜下采用双鼻孔/四手技术经鼻创建双侧鼻中隔瓣切除颅底肿瘤，可提高手术野的可视度和器械可操作性，为切除高难度颅底肿瘤提供新的治疗选择。该方法保留泪器和前上颌骨结构降低鼻腔并发症。
02
内镜下经鼻入路的脑脊液漏修补效果
编译
Tim
内镜下经鼻入路的脑脊液漏修补效果
过去十几年，内镜下经鼻治疗颅底病变的技术不断发展。经鼻入路治疗颅底复杂病变的常见并发症是发生脑脊液漏。韩国首尔成均馆大学医学院内镜颅底手术部神经外科的Chi-ManJeon等研究内镜下经鼻治疗颅底肿瘤的术后脑脊液漏修补效果以及颅底修复失败的原因，结果发表在年7月的《JClinNeurosci》在线上。
该研究纳入年2月至年12月在作者单位收治的例因颅底病变而行内镜下经鼻手术的患者。95例为非垂体性肿瘤者；其中38例采用多层无血管筋膜组织修补，57例应用筋膜结合带血管蒂鼻中隔黏膜瓣进行修补。
结果显示，95例患者年龄9-77岁，平均49岁。术后随访时间6-48月，平均10.7月。95例中，13例为涉及后颅窝的脊索瘤、42例颅咽管瘤和17例脑膜瘤。总体上，14例（14.7%）患者在术后发生脑脊液漏，发生的时间在术后1-66天，平均5.3天。修补失败的主要原因有：在采用多层无血管筋膜组织修补的患者中，因移植物的特性无法固定到临近的硬脑膜上；在采用带血管蒂鼻中隔黏膜瓣修补的患者中，可因黏膜瓣完整性的破坏或黏膜瓣长度不足所致；脑脊液压力和重力的作用导致黏膜瓣移位。分析修补失败的因素发现，男性患者脑脊液漏修补失败率较高。逻辑回归分析显示修补失败与年龄、性别、修复重建的方法以及原发肿瘤类型均无关系。
最后作者指出，内镜下经鼻入路的颅底修复仍然存在挑战，尤其是对需要进入蛛网膜下腔切除的非垂体性颅底肿瘤。同时，手术者需通过大量练习积累颅底重建技术的经验，以提高修复成功率。
三、内镜下前中颅底肿瘤切除术
01
内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿
编译
晓鑫
内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿
颅底表皮样囊肿或皮样囊肿通常开颅手术切除，内镜下经鼻入路切除的报道较少。美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学院神经外科的FranciscoVaz-Guimaraes等报告内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿的效果，文章发表在年3月《JNeurosurg》在线上。
作者回顾性分析年1月至年6月期间在匹兹堡大学医学中心接受内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿的21例患者资料，分析可能影响手术疗效的因素和并发症。
研究发现，8例（38.1%）患者囊肿全切除，包括囊肿内容物和包膜；9例（42.9%）近全切除，即囊肿内容物全切除而包膜未完全切除；4例（19%）次全切除，即囊肿内容物和包膜均未完全切除。囊肿体积3cm3以上（P=0.）和位于硬膜下（P=0.）与非全切除相关。21例患者中，6例（28.6%）出现术后并发症。6例硬膜外囊肿患者无手术并发症；15例硬膜下囊肿患者，有6例（40%）发生术后并发症，包括术后脑脊液漏5例（33.3%）、颅内感染（脑膜炎和脑脓肿）4例（26.7%）。较大的囊肿（P=0.）和术后脑脊液渗漏（P=0.）与颅内感染有关。全切除患者没有发生颅内感染，而囊肿次全切除与颅内感染有一定关系（P=0.）。术后患者的神经功能症状均有所改善，1例患者出现外展神经麻痹。
作者指出，合理选择病人应用内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿安全有效。该路径经鼻到达颅底可避开颅内囊肿周围的重要神经血管结构，降低脑血管和颅神经损伤的风险，提高切除率。然而，较大的表皮样囊肿或皮样囊肿与周围结构粘连紧密，并延伸到内镜亦无法到达的区域，手术仍十分困难。而且，较大囊肿的残留和术后脑脊液漏易导致颅内感染，因此，必须尽力做到囊肿全切或近全切除。术中应用带血管的组织做多层颅底重建，可以降低颅内感染的风险。
02
在鼻内镜辅助下切除嗅神经母细胞瘤的疗效
编译
李磊
在鼻内镜辅助下切除嗅神经母细胞瘤的疗效
嗅神经母细胞瘤（olfactoryneuroblastoma，ONB）是鼻窦腔内的恶性神经内分泌性肿瘤之一，于年首次报道；其发病率为0.4/万，占鼻窦腔内恶性肿瘤的6%。ONB具有侵袭性，可累及鼻腔、副鼻窦以及筛板，也可向颅内侵入和累及眶部。手术切除肿瘤是治疗的主要手段。而在过去几十年里一直首选经颅面切除手术（craniofacialresection，CFR）。近期，报告采用内窥镜治疗嗅神经母细胞瘤的文献增多。美国巴尔的摩市约翰·霍普金斯大学医学院神经外科的GaryL.Gallia等总结分析11年中使用鼻内镜技术治疗ONB患者的资料，结果发表在年8月的《JNeurosurg》在线。
年1月至年1月期间，20例ONB患者接受鼻内镜下肿瘤切除术。患者年龄34-73岁，平均51岁；男女比例1.9:1。最常见的症状是鼻塞和鼻窦炎。18例新诊断的ONB，2例为复发肿瘤。肿瘤全切除前，均行鼻内镜下活检或部分切除，病理学标本检查提示是ONB。新诊断的18例中，2例改良Kadish分级A期、3例B期、11例C期和2例D期。复发的2例患者既往均接受过单一手术治疗。Hyams分级1级为3例（15%）、2级为11例（55%）和3级为6例（30%）。17例患者，术前作PET-CT扫描。其中3例新诊断的ONB患者PET-CT示颈部FDG异常活动。20例患者进行鼻内镜下肿瘤全切除术；术中均评估是否到达肿瘤边缘，指导实施全切除。15例（75%）单次手术治疗，5例患者（25%）分期手术。PET-CT示颈部FDG异常活动的3例患者作分期手术，Ⅰ期颈部异常组织切除和鼻窦腔肿瘤切除；Ⅱ期颅底异常组织切除和颅底重建。另2例中，考虑手术时间较长，而分期手术。术中，每例患者平均留取25.3个标本进行冰冻切片分析。术中肿瘤边缘标本的冰冻切片，除1例外，均为阴性；而石蜡组织病理学分析中，7例（35%）发现微小的肿瘤病灶。7例（35%）出现围手术期并发症，其中1例为脑脊液漏，均未发生脑膜炎。除1例外，均接受术后放疗，5例术后化疗。化疗的适应证：2例改良Kadish分级D期患者；2例C期伴广泛的粘膜扩散者；1例B期的高级别Hyams3级患者行单侧切除。术后平均随访时间超过5年；最后一次随访显示19例患者存活，1例于术后56个月死于胰腺癌，死亡时无ONB复发。5年总体生存率、疾病相关生存率（DSS）分别为92.9%（95%CI，59.1%-99%）和%。2例（10%）肿瘤复发患者，术后5年无复发生存率（RFS）为92.9%（95%CI，59.1%-99%）。
最后作者指出，该研究中存在以下几个局限性，首先是回顾性研究；其次仅有20例患者；而ONB复发通常表现为迟发性，因此需要更大样本的长期随访结果来确定内窥镜治疗ONB患者的远期预后。而该项研究为可以继续使用内镜手术治疗ONB提供有力的证据。
03
中颅窝底肿瘤的内镜下经鼻与经眶手术的疗效对比
编译
李磊
中颅窝底肿瘤的内镜下经鼻与经眶手术的疗效对比
累及海绵窦（CS）的中颅窝底肿瘤，因其毗邻颈内动脉（ICA）、三叉神经和动眼神经等重要结构，故治疗极具挑战性。以最低的致残率进行肿瘤全切除（grosstotalresection，GTR）相当困难。传统的额-眶-颧入路或扩大翼点入路是切除CS肿瘤的主要途径。目前，内镜手术以一种新的微创手术方法，已用于治疗复杂的颅底肿瘤。内镜手术具有外部切口小或无、术野清晰、术中颞肌无损伤和脑牵拉较少等优点。但内镜下到达位于颅底旁正中部位的病变仍有较大的难度。到目前为止，已报道几种针对中颅窝肿瘤的经鼻内镜入路（EEA），包括经海绵窦四角入路、颞下入路和经斜坡内侧至外侧入路；以及最近提出的内镜下经眶入路（TOA）。EEA和TOA入路都不需要在开颅手术的前提下直接进入Meckel腔。韩国成均馆大学医学院三星医疗中心神经外科的Doo-SikKong等开展研究，首次评估经鼻与经眶内镜手术适应证以及手术效果的差异，结果发表在年11月的《WorldNeurosurgery》在线上。
该研究纳入年9月至年5月21例采用内镜手术治疗的中颅窝和累及海绵窦肿瘤患者。根据手术通道的不同，分为4组：经鼻内四角海绵窦入路（Ⅰ型）、鼻内颞下入路（Ⅱ型）、经斜坡由内侧向外侧入路（Ⅲ型）和经眶入路（Ⅳ型）。颈内动脉移位状况、肿瘤累及范围及手术通道至肿瘤的方向是选择手术入路的主要决定因素。Ⅰ型或Ⅳ型入路用于累及CS的肿瘤；Ⅱ型入路用于累及中颅窝并延伸至颞下窝（ITF）的肿瘤；Ⅲ型入路用于累及中颅窝并延伸至斜坡的肿瘤。术后48小时内进行MRI检查以确定肿瘤切除范围。MRI未显示残留肿瘤定义为GTR；肿瘤切除程度＞90%、仅术后MRI可见增强残留定义为次全切除（STR）；肿瘤切除程度＜90%定义为部分切除（PR）。根据切除程度的不同分析不同入路手术的有效性。
结果显示，21例患者中，6例经Ⅰ型入路，5例经Ⅱ型入路，1例经Ⅲ型入路，7例经Ⅳ型入路以及2例联合入路。肿瘤全切除12例（57.1%），次全切除6例（28.6%），部分切除3例（14.3%）。比较EEA组与TOA组结果无统计学差异（p=0.）。对于局限于CS的肿瘤，比较Ⅰ型与Ⅳ型入路手术效果，发现Ⅳ型的GTR率高于Ⅰ型入路，但无统计学差异。因此，作者指出对于中颅窝肿瘤，内镜手术是一种可取的选择，致残率较低，后遗症可接受。外科医生必须了解每种手术入路的优缺点，根据肿瘤特点和参考ICA的位置、肿瘤累及范围以及手术通道至肿瘤的方向，为每位患者选择最佳内镜入路。
四、垂体瘤的手术决策和治疗进展
01
探查阴性的库欣病可采取切除2-3垂体的决策
编译
丁陈禹
探查阴性的库欣病可采取切除2-3垂体的决策
促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）型垂体微腺瘤是库欣病的最常见原因，经鼻蝶手术探查和切除垂体腺瘤是首选的治疗方式。然而，当术中探查未发现腺瘤时，由于现有的研究未能提供指导意见，需要由术者决定后续方案。科罗拉多大学丹佛医学院神经外科的StevenB.Carr等结合文献复习报道该医疗中心对经鼻蝶入路探查阴性的库欣病患者，切除2/3垂体后的病理学结果、生化指标变化和并发症发生情况。结果发表于年12月的《JNeurosurg》在线。
在年至年，例库欣病患者由同一医师主刀手术。其中，22例（13.6%）经鼻蝶入路探查未发现腺瘤，随即切除2/3垂体。研究者对该22例患者的手术治疗结果和术后生化指标的变化情况进行评估。
数据分析发现，22例切除2/3垂体的患者中，有6例（27.3%）术后病理学检查发现垂体腺瘤，均为ACTH型腺瘤；余16例（72.7%）术后病理学检查未发现腺瘤，其中3例可疑ACTH细胞增生。该组患者随访14-个月，平均98.9个月。在末次随访时，18例（81.8%）库欣病生化指标已正常，4例（18%）皮质醇水平仍高于5μg/dl。术后病理学检查发现ACTH型腺瘤的患者，生化指标达到正常者占%。术后病理学检查未见腺瘤的患者中，12例（75%）生化指标达到正常；4例未达到正常的患者中，1例肿瘤侵袭海绵窦，2例为肺部肿瘤分泌ACTH，1例原因未明。经鼻蝶手术切除2/3垂体的患者术后并发症发生率低：2例术后脑脊液漏，保守治疗后好转；2例出现新增垂体激素轴功能减退，1例给予甲状腺素替代疗法，1例甲状腺素和睾酮替代治疗。
作者认为，库欣病的诊断和治疗是对神经外科医生、内分泌学家和病理学家的共同挑战，即使经验丰富的医疗机构也至少有10%-15%的库欣病无法在术中探查到垂体腺瘤。由于切除2/3垂体后患者的早期生化指标达到正常的比例较高，而且并发症较低，因此可以建议作为手术探查阴性的库欣病治疗策略。
02
偶然发现的垂体腺瘤手术治疗的适应证问题
编译
Fu
偶然发现的垂体腺瘤手术治疗的适应证问题
偶然发现的垂体腺瘤（incidentalpituitaryadenomas，IPA）通常是在做与垂体腺瘤不相关的全身癌症分期筛查、头部外伤或因头晕等非特异性症状进行头部CT或MRI影像学检查时发现的。由于CT和MRI的广泛应用，增加了IPA的检出率；所以，对临床症状不典型的IPA治疗存在争议。美国南加州大学凯克医学院神经外科的JustinSeltzer等评估手术治疗IPA的预后和安全性，结果发表在年6月的《JNeurosurg》在线上。
作者对年至年期间接受手术治疗的例垂体腺瘤患者的临床资料进行回顾性分析，检出其中IPA案例。排除头痛、内分泌改变、抗利尿激素（SIADH）分泌异常、尿崩症（DI）或有双颞侧偏盲征的鞍区病灶患者。分析IPA患者的人口统计学、术前术后的内分泌数据、视野障碍和CT、MRI影像学检查结果以及肿瘤切除范围、术后病理学检查结论、脑脊液漏等手术并发症、住院时间、再入院率、肿瘤进展或复发肿瘤的切除范围和远期疗效。
共有52例（3.1%）IPA患者，均经蝶窦手术治疗。年龄31-86岁，中位数61岁。进行神经影像学检查的最常见原因，19%为颅脑创伤、15%为短暂性缺血发作和15%鼻窦疾病。15%患者床旁检查发现视野缺损；通过视野仪检查22例中，54.5%患者视野缺失。69%患者术前内分泌功能正常。3例（5.8%）考虑为垂体柄效应引起的孤立性高泌乳素血症；其余患者分别有高泌乳素血症、性功能低下、甲状腺功能减退、皮质醇降低、GH不足、肢端肥大等内分泌异常表现。在35例患者中，测得肿瘤最大直径8-50mm，平均20.9mm。
52例IPA患者手术治疗的主要指征是，肿瘤压迫视神经或视交叉以致视力下降，占52%；其他根据肿瘤生长状况、年龄和内分泌异常程度决定手术治疗。术后56%患者进行脑脊液漏修补手术，1例（2%）术后脑脊液鼻漏患者做腰穿持续引流治愈。3例（5.8%）出现短暂性尿崩症。无死亡病例。住院时间中位数为2天。
在平均61个月的随访中，4例（50.0%）头痛减轻，6例（54.5%）视野缺损好转；4例（25%）内分泌功能改善,其中1例恢复月经，1例肢端肥大症缓解。1例（2.4%）新发头痛，无患者视力恶化。4例（10.5%）出现新的垂体功能障碍，1例（2.6%）全垂体功能丧失。平均随访80个月时，神经影像学复查显示肿瘤总复发率为9.6%。
作者认为，偶然发现的垂体腺瘤并不少见，经过充分的内分泌和神经外科检查评估，大多数肿瘤患者不需要手术治疗，可以定期复查。对于体积较大、进行性增大或者发现内分泌紊乱加重的偶然发现的垂体腺瘤患者应该结合年龄、合并症和患者意愿，在有经验的治疗中心进行评估，再决定手术治疗；对有明显的内分泌紊乱症状或视觉功能障碍的年轻患者应积极处理。
03
垂体卒中的手术时机
编译
Serena
垂体卒中的手术时机
垂体卒中是一组临床综合征，表现为因垂体腺瘤出血或缺血所继发的神经和内分泌功能异常。常可导致急性视力丧失，急需手术切除肿瘤病灶，进行视神经减压以挽救视力。手术时机与神经和内分泌功能恢复的关系仍不明确。美国加利福尼亚大学旧金山分校神经外科、加州垂体疾病中心的MartinJ.Rutkowski等研究症状发作至手术时间对垂体卒中患者神经和内分泌功能以及非神经内分泌功能的预后影响，结果发表于年8月《JNeurosurg》杂志。
该项研究回顾性分析年至年期间32例因急性垂体卒中而经鼻蝶肿瘤切除患者的临床数据。经过术前MRI证实肿瘤导致瘤内出血、缺血和坏死。分析术前和术后神经功能缺损、部分或完全内分泌障碍和非神经内分泌症状。
结果发现，在术前，32例患者中31例（97%）出现神经功能缺损，包括视力丧失和颅神经麻痹；28例（88%）出现部分或完全性垂体功能减退；32例（%）出现非神经内分泌症状，如头痛。在总体上，术后77%患者视力好转，38%完全恢复正常视力，81%动眼神经麻痹得到改善；28例术前垂体功能减退患者中，只有6例（21%）表现出部分激素水平恢复。
13例（41%）患者早期手术，即在症状出现的72小时内切除肿瘤，19例（59%）延迟手术，即在症状出现后的72小时后手术。肿瘤早期切除与延迟切除相比，对视力丧失、视野缺损和动眼神经麻痹等无明显改善；同时，对垂体机能的恢复或非神经内分泌症状的缓解也无显著作用。即使将症状出现至开始手术的时间作为连续变量，早期手术的获益也不明显。手术时机并未明显改善神经或内分泌障碍。
NA=数据不可用；NE=神经内分泌。*根据18例有激素随访资料患者得到的数据，术后随访至少6个月。
04
内镜下经鼻入路切除巨大垂体腺瘤的疗效
编译
晓鑫
内镜下经鼻入路切除巨大垂体腺瘤的疗效
巨大垂体腺瘤是指最大径大于4厘米的垂体腺瘤，约占垂体腺瘤总数的5%-14%。由于肿瘤体积较大和与神经血管关系紧密，给手术切除带来挑战。巨大腺瘤经常侵袭附近的结构，如间质窝、第三脑室、海绵窦、蝶窦和斜坡等，采用标准的显微镜下经鼻入路切除肿瘤比较困难。美国宾夕法尼亚州费城托马斯-医院神经外科的KhaledElshazly等报告内镜下经鼻入路（endoscopicendonasalapproach，EEA）治疗巨大垂体腺瘤的效果，文章发表在年3月《WorldNeurosurgery》在线上。
作者从2年3月至年6月的数据库中，收集例内镜下经鼻入路手术的垂体腺瘤患者资料。纳入研究标准为：组织学证实垂体腺瘤、肿瘤的最大直径4cm或估计肿瘤体积10cm3。分析患者的人口学特征、临床表现、肿瘤影像学特征、手术治疗过程、肿瘤切除范围、临床结果、并发症和术后肿瘤控制情况。
最终纳入55例巨大垂体腺瘤患者，年龄22-88岁，平均55.5岁；男性占64%。临床症状最常见为视力下降（89%），其次是部分或全垂体功能减退症（52%）、头痛（16%）、垂体功能亢进（7%）、颅神经麻痹（5.4%）和中风（3.6%）等。4例患者激素分泌异常，包括2例GH腺瘤、1例ACTH腺瘤和1例泌乳素腺瘤。26例（47%）达到肿瘤全切除，24例（44%）接近全切除（切除体积90%），5例（9%）次全切除。多小叶结构（P=0.）和侵袭海绵窦（P=0.）对切除程度有较大不良影响；而肿瘤大小、肿瘤位于脑室内或向前颅窝或后颅窝扩张对切除程度影响不大。
10例患者接受辅助放疗。原激素异常分泌的腺瘤患者均进行药物或放射疗法的辅助治疗。术后32例（66%）患者视力改善或达到正常，15例（31%）视力稳定，1例视力恶化。8例（17%）出现新发的激素分泌缺失，6例（20%）原激素水平低下者术后恢复正常。术后患者平均随访时间为41个月。6例（11%）出现肿瘤复发或进展。6例患者发生并发症，包括1例缺血性脑卒中、1例术后脑脊液漏及4例（7%）永久性糖尿病。
作者认为，内镜下经鼻入路手术是治疗巨大垂体腺瘤的最佳选择之一，患者可以获得较满意的切除程度及疗效。对于某些巨大垂体腺瘤可进行分次手术，但必须警惕残留肿瘤卒中出血。
05
经蝶窦入路切除垂体腺瘤的安全性
编译
Fu
经蝶窦入路切除垂体腺瘤的安全性
在美国垂体腺瘤（PA）的年患病率为77-94/10万人群。除激素功能异常外，PA压迫周围结构或侵犯海绵窦，导致垂体功能障碍、视野缺损、视力下降或头痛。目前，经蝶窦手术入路仍是切除垂体腺瘤的首选方法。美国南加州大学凯克医学院神经外科的MatthewS.Agam等评估经蝶窦垂体腺瘤切除术的并发症发生率，结果发表在年6月的《JNeurosurg》在线上。
作者选取年11月至年3月接受经蝶窦入路垂体腺瘤切除术的例患者。85.3%在显微镜下经蝶窦切除肿瘤，14.7%在内镜下经蝶窦切除肿瘤。回顾性分析手术并发症、围手术期并发症及危险因素。
例患者平均住院天数为3天。1例（0.1%）在围手术期死亡。手术并发症，包括术后脑脊液漏（2.6%）、鼻出血（1.1%）、术后血肿（1.1%）、脑膜炎（1.0%）、颅神经麻痹（0.8%）、脑积水（0.8%）、视力丧失（0.6%）、脑卒中（0.3%）、腹腔血肿或感染（0.2%）、颈动脉损伤（0.1%）、植物人状态（0.2%）。患者围手术期并发症，包括菌血症或败血症（0.5%）、肺炎（0.3%）、心肌梗死（0.3%）和深静脉血栓或肺栓塞（0.1%）。
内分泌并发症最为常见，包括短暂性尿崩症（4.3%）、症状性低钠血症（4.2%）、新发的垂体机能减退（3.6%）、永久性尿崩症（0.3%）和肾上腺机能不全（0.2%）。显微镜下经蝶窦肿瘤切除术与内镜下经蝶窦肿瘤切除术的手术并发症（6.4%比8.8%，P=0.）或内分泌并发症（11.4%比11.8%，P=0.）没有显著差异。手术并发症的危险因素，包括曾有经蝶窦入路手术史（11.4%比6.8%，P=0.）、术前视力丧失（10.3%比6.8%，P=0.）和在MRI成像显示侵袭性垂体腺瘤（8.5%比4.4%，P=0.）。
作者指出，经蝶窦入路行垂体腺瘤切除术的死亡或无独立生活能力发生率为0.26%。出现并发症的危险因素，包括曾有经蝶窦入路手术史和侵袭性垂体腺瘤。采用内镜与在显微镜下手术的并发症发生率无差异。在有经验的垂体腺瘤治疗中心采用经蝶窦手术治疗垂体腺瘤的安全性更高。
06
经蝶窦入路切除儿童垂体腺瘤的疗效分析
编译
冯梦龙
经蝶窦入路切除儿童垂体腺瘤的疗效分析
目前，药物治疗对于泌乳素型垂体腺瘤和部分生长激素型垂体腺瘤有效。但是在以下情况下，垂体腺瘤卒中、垂体大腺瘤或巨大腺瘤导致占位效应或视力障碍，以及药物治疗无效或无法耐受仍首选手术切除。垂体腺瘤罕见于儿童；经蝶窦入路切除儿童垂体腺瘤的有效性及安全性有必要进行评估。美国波士顿哈佛大学医学院布莱汉姆--医院神经外科的AbdullahM.Abunimer等为此开展回顾性临床研究，结果发表于年11月的《WorldNeurosurgery》在线。
研究纳入该中心自2年2月至年5月行经蝶窦入路切除、年龄＜19岁的垂体腺瘤儿童患者。收集患者的一般情况和手术资料，包括年龄、性别、体重指数、手术适应证、肿瘤分型、肿瘤大小、术前和术后激素应用情况、肿瘤复发、随访时间、是否使用神经内镜辅助、是否使用脂肪或筋膜修补鞍底、是否行脑脊液分流术（包括多次腰穿或持续腰大池引流）、手术日期、手术时间以及术中出血量等。术后MRI-T1增强成像显示肿瘤全切定义为全切除术；肿瘤全切或术后内分泌功能恢复正常定义为内分泌学治愈。所有患者采用经鼻或经唇下--蝶窦入路切除肿瘤；部分患者根据术中需要使用神经内镜辅助。
共例垂体腺瘤患者使用经蝶窦入路切除肿瘤。其中24例患者年龄＜19岁，平均年龄16.2±2.6岁；男性9例（37.5%），女性15例（62.5%）；平均体重指数27.3±7.9。术前临床症状包括，18例内分泌功能障碍、12例头痛、4例视力障碍、1例垂体腺瘤卒中和1例偶然发现者；5例（20.8%）术前口服药物治疗失败。
24例患者中，垂体大腺瘤11例（45.8%）、垂体微腺瘤10例（41.6%）和3例未记录肿瘤大小（12.5%）。术后病理学报告，泌乳素型7例（29.2%）、无功能型5例（20.8%）、ACTH型5例（20.8%）、生长激素型3例（12.5%）、非典型垂体腺瘤2例（8.3%）和剩余2例病理学诊断不明（8.3%）。
所有患者均采用显微镜下经蝶窦入路，鞍内、鞍上部分肿瘤使用内镜辅助。最后，18例（75.0%）肿瘤全切；平均手术时间3.1±1.1小时，平均出血量70.8±55.8ml；12例（50%）术中采用脂肪或筋膜进行鞍底重建以预防脑脊液漏。术后21例（87.5%）未行脑脊液引流，1例（4.2%）经腰穿治愈脑脊液漏，2例（8.3%）术后进行脑脊液分流术。7例（29.2%）术前有激素治疗史患者中，术后5例继续激素治疗，2例无需再使用激素；3例术前未使用激素，但术后需激素替代疗法。术后平均随访24.7±32.1个月，无1例患者再次手术。在临床、实验室及影像学随访中，无1例患者肿瘤复发或进展。
综上所述，对于有手术指征的儿童垂体腺瘤患者，经蝶窦显微切除肿瘤是一种安全、可耐受并有效的治疗方式。
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脑垂体前叶功能低下患者生活质量下降的可能原因
编译
晓鑫
脑垂体前叶功能低下患者生活质量下降的可能原因
以往认为垂体前叶功能低下（Hypopituitary）患者生活质量下降的主要原因是生长激素缺乏（growthhormonedeficiency，GHD）。但在安慰剂对照临床试验中，生长激素替代治疗的效果与安慰剂没有差异。氢化可的松剂量＞20毫克/日和垂体区的放射治疗均与生活质量较差相关。美国密歇根大学医学部代谢、内分泌和糖尿病科的AdnanAjmal等评估未接受过GH治疗的垂体前叶功能低下伴GH缺乏患者的生活质量，发表在年10月的《Pituitary》在线上。
该研究纳入年1月至年12月期间在密歇根大学健康中心垂体和神经内分泌诊所就诊的53例患者，为研究组；包括39例垂体腺瘤、6例颅咽管瘤、4例垂体囊肿以及4例垂体炎、垂体出血等其它病变。研究组又分为，21例手术后放疗组和32例单一手术组。总体上，GHD平均持续时间为71.4±7.8个月；每日平均给予患者氢化可的松.7mg，未使用GH治疗。另设54例经鼻入路治疗的良性鼻窦炎为对照组。
垂体前叶功能低下患者的平均血浆胰岛素样生长因子1（insulin-likegrowthfactor1，IGF-1）指数降低，为0.8±0.0，Z评分为-2.2±0.1。单一手术组IGF-1指数为0.8±0.0，Z评分为-2.1±0.2；手术后放疗组IGF-1指数为0.7±0.0，Z评分为-2.3±0.1。50例（94%）患者IGF-1指数和Z评分较低，同时伴有2-4个其它垂体激素缺乏。其余3例中，2例垂体激素不足，IGF-1指数正常，但胰岛素低血糖试验GH＜1ng/ml。
对照组年龄小于垂体前叶功能低下患者，分别为52.2±1.8岁和61.2±2.0岁（P=0.）。研究组女性患者少于对照组（P=0.13）。研究组中有心血管、代谢和呼吸等共患病的患者多于对照组（2.1±0.1比1.6±0.1；P=0.01）和需要服药者也比对照组多（4.3±0.2比2.1±0.2；P＜0.）。
研究组成年人生长激素缺乏评估（AssessmentofGrowthHormoneDeficiencyinAdults，AGHDA）评分明显低于与对照组（8.1±1.0和5.1±0.9，P=0.03）。术后放疗患者的AGHDA评分（9.1±1.5，P=0.02）和鼻内状况预后测试-22（Sino-NasalOut
