达芬奇机器人代表着当今手术机器人的高水平,具有手术创伤更小、治疗更精准、病人恢复更快的特点。医院自去年引进第四代达芬奇机器人手术系统以来,成功应用于胃肠外科、肝胆胰腺外科、胸外科、妇科等多个专业。张龙洋主任带领泌尿外科团队迅速掌握了这一先进技术,应用于肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、肾盂狭窄切开成形术和前列腺癌根治术。不断开拓创新,精准手术造福泉城百姓。
齐鲁晚报·齐鲁壹点记者王小蒙 通讯员赵梅关天星
机器人辅助切除肾上腺肿瘤
在医院泌尿外科,一面鲜红的锦旗格外显眼,所书的“引领创新当先锋,医术医护双一流”这句话,不仅透露出他对张龙洋团队及全体医护人员的感激之情,更是对机器人手术精湛技术的肯定。
当患者发现右肾上腺有肿瘤,已经3个多月了,辗转多地就医,一直迟迟没能手术。“不少医生都说手术难度比较大。”经人介绍,患者入住医院泌尿外科。
“腹部CT提示肝脏体积大,肾上腺肿瘤直径大于4cm,且位置高,术野暴露难度大；患者对侧肾上腺也存在结节灶,远期也有手术可能,术后可能影响激素水平降低。”泌尿外科主任张龙洋在制订手术方案时分析道,CT显示肝大肝硬化,肾上腺肿瘤位置比较隐秘。同时,患者比较肥胖,容易造成下腔静脉、十二指肠等重要组织误伤；而且肥胖患者的血管也往往纤细,手术过程中不易辨识而容易误伤意外出血；肥胖患者解剖分离的组织量更大,尤其是在腹腔镜下使用超声刀等器械时,水雾、油雾、飞溅的组织会让手术视野迅速模糊,造成手术难度加大,而四代达芬奇机器灵活的器械臂就凸显优势。
“右肾上腺位于肝脏后内侧腔静脉旁,要找到肾上腺必须把肝脏托起,在肝脏与腔静脉之间寻找,肝脏大肥厚、腹腔内脂肪堆积、大网膜黏连严重时,肾上腺切除难度极高,普通腹腔镜手术往往无法进行下去,且易造成大血管损伤发生手术意外。”张龙洋表示,达芬奇机器人由于操作精细,视野显露好,机械臂灵活等特点,使手术难度降低,才能顺利完成手术。
长在肾门的恶性肿瘤被成功切除
总是胃肠不舒服的要注意了,有患者就发现了右肾有恶性肿瘤,更要命的是它长在肾门。肾肿瘤像一块被树根挟裹着的石头,三分之一的肿瘤体积被嵌在肾门位置,必须通过手术,把肿瘤与正常的肾组织剥离开来。
据了解,肾脏的形状,像一颗放大的扁豆,肾脏一侧有一处凹陷,叫做肾门,它是肾静脉、肾动脉出入肾脏以及输尿管与肾脏连接的部位。肿瘤就长在肾门这个位置,这要求医生在手术过程中,把瘤子剜除而不能损伤周围任何一处组织,对技术水平提出了考验。
这时,达芬奇机器人手术系统辅助手术,就能发挥巨大的作用。张龙洋表示,肾肿瘤晚期可发生远处转移及周围脏器侵犯,影响器官功能,影响生活质量,缩短寿命。所以,手术解除病变的同时,最关键的问题是保护肾脏功能,术中精细操作,避免损伤大血管,最大限度地缩短肾动脉阻断、肾缺血时间。
详细的术前准备方案制订后,张龙洋团队为患者实施“机器人辅助腹腔镜下肾肿瘤剜除术(右)”。手术过程中,达芬奇机器人手术系统逐渐接近右肾时,通过3D可视系统能看到直径约2.5cm肿物突出于肾脏表面,肿物表面光滑,边界清楚。
“我们于距肿物边缘5mm处完整切除肿物,仔细从肾门动脉、静脉血管上将肿瘤完整剥离下来,肿瘤包膜完整无损,深度约2cm,然后是缝合创面,观察无活动性出血,将标本取出体外。”张龙洋说,因为实施此手术的空间非常狭小,被切除肿瘤周围的间隙,大约仅能容下两根手指活动。
与此同时,机器人手术系统除了具备腹腔镜手术微创的优点之外,手术机械臂上的关节腕具有多维活动自由度,比外科医生的双手更精巧,能够帮助外科医生完成一系列精准操作。机器人手术系统的智能设计,也排除了人手因为长时间手术操作而出现的颤抖。
通俗地说,达芬奇机器人手术系统,越是在狭小的手术空间,越是能够体现出它的独特优越性。“医生的双手、腹腔镜的操作臂都不能完成手术操作的间隙里,机器人手术系统能够精准地完成解剖、止血、缝合等动作,在精确剜除肿瘤的过程中,最大限度保留正常肾组织,实现了血管和集合系统损伤最小化。”张龙洋表示,只要患者在术前能够充分了解机器人手术系统的优势,就会选择机器人辅助腹腔镜手术,这是泌尿外科发展的大趋势。
高难度局部晚期前列腺癌手术更加精准
今年年初,张龙洋团队在达芬奇机器人辅助下,成功完成一例局部晚期前列腺癌手术,标志着该院局部晚期前列腺手术水平已达到国际较高水平,这将为更多局部晚期前列腺癌患者提供更佳治疗方案。
在查体时,有患者就会发现前列腺异常,进一步检查确诊为局部晚期前列腺癌。“晚期前列腺癌包括局部进展性前列腺癌和转移性前列腺癌,越来越多的研究结果表明,前列腺癌根治术在局部进展性前列腺癌治疗中占有重要地位,术后将使病人获得较大的收益,可带来更低的肿瘤复发和肿瘤相关死亡的风险和更好的生存质量。”
张龙洋表示,对于既往认为失去根治性机会的晚期前列腺癌患者,最新的研究表明,只要患者身体条件允许,均可以进行前列腺癌根治术。一方面最大程度的切除肿瘤,减少肿瘤负荷,延缓晚期前列腺癌患者的转移时间；另一方面,减少前列腺癌患者副瘤综合征,实现尿功能的保护。
但是由于前列腺位于骨盆深处,周围组织多、与大血管、神经、直肠等关系紧密,在泌尿外科中,前列腺癌根治术亦属高难度手术。尤其是局部进展性前列腺癌,无论开放手术还是腹腔镜手术,手术难度都比较大,切除困难,并发症多,多数被认为无法实施手术。
经过张龙洋团队反复讨论,制订手术计划,决定应用达芬奇机器人辅助为患者行腹腔镜下前列腺癌根治术。“达芬奇机器人的高清分辨视野和精准操作能力,为局部进展性前列腺癌及早切除术提供可行性。”
张龙洋团队为患者实施了手术,术中发现前列腺与周围组织黏连严重,与直肠前壁有一元硬币大小黏连,机器人精准优势发挥巨大作用,黏连被一一精确松解,完整切除肿瘤,正常组织结构保留完整,膀胱尿道吻合严密,手术取得圆满成功。
机器人辅助手术渐成主流
达芬奇机器人外表并非“人形”,它由3部分组成:主刀医生控制台、床旁机械臂系统、高清成像系统。在医院,达芬奇机器人手术系统使用较为成熟的外科领域,在泌尿外科,最适于肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、肾盂狭窄切开成形术和前列腺癌根治术。
有的患者尿血已经有一段时间,来到医院泌尿科就诊,经过查体和检查,确诊为右侧输尿管恶性肿瘤,需要进行右侧肾输尿管全切+膀胱袖状切除术。
尽管此类手术已经非常成熟,但付先生的情况却有些特殊。“患者右侧肾和输尿管均为两个,也就是医学上说的重复肾、重复输尿管。”张龙洋说,重复肾、重复输尿管对于健康人来说没有明显生理影响,与正常的单肾、单输尿管一样,可以完成各项功能。但当需要手术时,由于血管数量更多,走向、分布更复杂,而增加了手术难度。
考虑到付先生的病情复杂,且体型肥胖,在术前讨论时,张龙洋团队果断决定利用达芬奇机器人手术系统进行手术。“术中发现输尿管肿瘤较大、与周围组织黏连较重,患者重复肾、重复输尿管,且肿瘤有多根血管供应。”张龙洋表示,达芬奇机器人由于操作精细,视野显露好,机械臂灵活等特点,虽然这个手术难度大,但在机器人的辅助,确实为手术的顺利完成提供了保障。
随着科学技术的发展,越来越多的科技成果转化为临床医学应用,外科手术设备不断更新,外科技术飞速发展。医院于年引进了达芬奇机器人外科手术系统,并成功应用于外科手术。
据了解,“达芬奇”是目前的微创机器人手术系统之一,它突破了人眼的局限,可进入人体内部的机器人镜头能使手术视野放大15倍；也突破了人手的局限,在原来人手伸不进去的区域,机械手可以在度空间下灵活操作。特别是血管的缝合、精细管腔的吻合、非常狭窄腔隙的操作,过去在传统开腹手术或腔镜手术下很难完成的操作都能够实现。同时,充分发挥手术精准细致,使患者术中出血少、手术创口小、术后恢复快的优点。
“不过,并不是所有的腹腔镜手术都需要达芬奇机器人辅助,只有较为复杂性手术应用机器人辅助,才能达到更加好的获益,因此病例选择要通过医生和患者及家属的良好沟通。”张龙洋表示,在泌尿外科手术领域,腹腔镜前列腺癌根治术、肾盂成型术、肾肿瘤剜除术等,是国际上公认的达芬奇机器人辅助的最好适应症。
如今,泌尿外科张龙洋团队已经顺利开展前列腺癌根治术,肾肿瘤剜除术,肾盂成型术,肾输尿管膀胱袖状切除术,肾肿瘤根治切除术、肾上腺瘤切除术等机器人手术,累计完成高难度机器人辅助腹腔镜手术将近二十例。泌尿外科已经熟练掌握腹腔镜四级手术机器人辅助技术,为全面开展泌尿外科机器人高难度手术奠定了坚实的基础。
