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详细诊断思路
01
患者信息及影像表现
女性，43岁。右上腹疼痛伴腹部隆起半年余。
02
影像学表现
CT平扫胰头区类圆形巨大囊实性混杂密度占位，并可见“杯口征”，病灶内密度不均，肿瘤包膜完整、边缘清晰伴有多数点状钙化，包膜下见多个大小不等的囊变区；
增强动脉期病灶轻微不均匀强化，位于病灶边缘的囊变区不强化；
门脉期实性区域进一步强化，包膜强化，胰腺体尾部胰腺组织未见萎缩，胰管无扩张。
03
最后的诊断
胰腺实性假乳头状瘤
04
解读思路
诊断依据：
1.患者为女性，43岁。右上腹疼痛伴腹部隆起半年余，SPTP病例90%为女性。
2.CT平扫见胰头区巨大囊实性肿瘤，实性结构呈低或等密度，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期明显强化，囊性部分在增强前后均呈低密度无强化。
3.本例肿块以实性结构为主，囊性部分在肿块的边缘。
4.肿瘤呈类圆形，包膜完整，厚度均匀为2~4mm，边缘光整，与胰腺分界清晰，增强扫描有明显强化。
5.胆总管和胰管无扩张。
鉴别诊断：
1.胰腺囊腺癌：原发单囊或多囊，大囊长径2cm，子囊位于大囊外，囊内有比较少的实性成分，局限性囊壁增厚，可形成囊壁黏膜向腔内乳头状突起的肿物，囊内为均匀水样密度，可见线状或弧状分隔，囊壁可有不连续或斑点状钙化。增强后分隔、囊壁及结节均可见明显强化；而SPTP的囊变区在包膜下实性结构的边缘且没有分隔。
2.胰腺癌囊变：其特点是癌性病灶常位于胰实质轮廓内，边缘模糊与正常胰腺多分界不清，坏死的囊变区常为不规则形或类圆形，无明确囊壁，多数囊性坏死周围存有少量强化的癌性组织；而SPTP病灶巨大包膜完整，突出于胰腺轮廓之外。
3.胰腺假性囊肿：常有急性胰腺炎病史，病灶多位于胰腺外，多呈圆形或类圆形，囊壁薄而均匀，没有钙化，没有壁结节；SPTP没有这些征象。当假性囊肿内有出血、坏死或感染引起囊壁增厚时鉴别难度增加，必须结合临床，确定诊断需依赖活检。
05
病例拓展知识
膜腺实性假乳头状瘤（solidpredopapillarytumorofpancreas，SPTP）临床病理学亦称膜腺实性囊性肿瘤、实性假乳突状上皮肿瘤、乳头状囊性肿瘤等，年WHO正式命名为实性假乳头状瘤。为一种罕见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤，其组织起源尚不清楚。占胰腺外分泌肿瘤的0.2%?2.7%，好发于20?40岁年轻女性，男女发病率之比约为1：9。肿瘤由实性和囊性部分以不同比例混合而成，肿瘤生长缓慢，多有完整包膜，与周围组织分界清楚。肿块可位于胰腺任何部位，多位于胰腺边缘突出于胰腺轮廓之外，向腹腔及腹膜后相对空虚的部位生长，不引起胆管及胰管的扩张。手术切除预后良好，复发率低于5%。
1.临床表现：大多数SPTP患者临床无症状或症状轻微，25%的患者有腹痛、腹胀或中上腹不适，在中上腹可扪及肿块。
2.实验室检查：无特异性发现，CA19-9、CEA、CA和肝功能等检查结果多在正常范围。
3.B型超声：胰腺区可见类圆形囊实性混合回声肿块，有低回声包膜，边界清晰，病灶内部血流不丰富。
4.CT表现：
1）肿瘤大多位于胰头或胰尾的边缘处呈膨胀性生长，与周围组织分界清楚。
2）肿瘤较大，直径常5cm，多数为类圆形囊实性肿块，有完整包膜；包膜显示不清或无完整包膜则提示恶性可能。
3）平扫囊性部分呈低密度，实性部分为等密度或稍低密度；约30%的肿瘤可见细条状、蛋壳状或斑点状钙化，多发生在肿瘤的边缘。?
4）无论肿瘤发生在胰腺的哪个部位，一般都无胰管的扩张。
5）增强扫描囊性部分不强化，实性部分动脉期呈不均匀强化，门脉期和延迟期强化逐渐明显，肿瘤包膜亦见强化。
5.MRI表现：
1）胰腺区境界清楚的类圆形肿物，信号不均匀，实性部分T1WI呈略低信号，T2WI呈等信号或略高信号；囊性部分T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。
2）增强扫描肿瘤实性部分和包膜均有强化。
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