日本胰腺癌处理规约更新概要JPS [复制链接]

曹锋，李昂，李非.第7版日本《胰腺癌处理规约》更新概要[J].中国实用外科杂志,,38(7):-.

第7版日本《胰腺癌处理规约》更新概要

曹锋，李昂，李非

中国实用外科杂志,,38(7):-

年7月，日本胰腺学会（JapanPancreasSociety，JPS）出版了第7版《胰腺癌处理规约》。本次较第6版进行了大幅修订，以使规约使用更加简便。将TNM、Stage分期与国际抗癌联盟（UICC）第7版分期系统相整合；引进可切除性分类；明确影像学诊断进展度判定标准；并将病理学分类与世界卫生组织（WHO）分类整合。另外，考虑到胰腺癌术前治疗逐渐普及的现况，增加了治疗后组织学效果判定标准等项目。

作者单位：医院普通外科，北京

通信作者：李非，E-mail：feili36

年，日本胰腺学会（JapanPancreasSociety，JPS）发布第1版《胰腺癌处理规约》（以下简称规约）；年，JPS开始登记日本胰腺癌数据，并将其作为规约修订依据；年，更新出版至第6版。其与年首次发布的《胰腺癌诊疗指南》成为日本胰腺癌诊疗的两大基石［1-2］。本次规约修订由三重大学伊佐地秀司担任委员长，试图将TNM、Stage分期与国际抗癌联盟（UICC）第7版分期系统相整合；引进可切除性分类；明确影像学诊断进展度判定标准；并将病理学分类与世界卫生组织（WHO）分类整合。另外，考虑到胰腺癌术前治疗逐渐普及的现况，决定增加治疗后组织学效果判定标准等项目。年10—12月公开第7版规约的草案，年7月正式出版，而UICC在年1月出版了第8版胰腺癌分期系统。本文通过比较JPS第6版和第7版规约，并与UICC第7、8版分期系统对照，阐述第7版JPS规约的修订要点。此外，须明确，JPS规约适用于所有胰腺原发的外分泌肿瘤（胰管内肿瘤、浸润性胰管癌等）和神经内分泌肿瘤（neuroendocrineneoplasma，NEN），这一点与UICC不同。

1.1T（肿瘤进展度）分类JPS第6版和UICC第7版对T3和T4的定义有很大的差异。UICC第7版将T4定义为有肠系膜上动脉（SMA）和腹腔干（CA）浸润的肿瘤，在多数病例中是不可切除的局部晚期病例。但在JPS第6版中的T4包含可切除（resectable，R）、交界可切除（borderlineresectable，BR）及局部进展无法切除（unresectable-locallyadvanced，UR-LA）的病例，混杂较多。因此，在JPS第7版中将T3、T4定义修订等同于UICC第7版的定义。至于T1，按照胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤及黏液性囊性肿瘤（IPMN/MCN）国际诊疗指南（）的T1亚分类［3］，将其分为T1a、T1b、T1c。在UICC第8版中，T4的定义几乎跟JPS第7版相同，但T1、T2、T3分类改为只根据肿瘤最大径分类。肿瘤最大径20mm时，T1分为T1a、T1b、T1c，该亚分类跟JPS第7版一致。单纯以20mm间隔分类T3以下肿瘤的原因为，对于胰腺癌切除病例进行病理组织学检查发现，无胰周组织浸润、局限于胰腺的T1、T2（UICC第7版）胰腺癌仅占3.8%，95.5%是具有胰腺周围浸润的T3病例，而且对于切除病例单纯以20mm间隔分类为T1、T2、T3后，其生存曲线表现具有明显的分层［4］。在第3版JPS规约之前，T因子只以20mm间隔的肿瘤最大径分类。分析包括不可切除和可切除胰腺癌的所有病例的生存曲线发现，只用大小分类T因子时，在20mm和20mm的肿瘤之间，其生存曲线有明显的差异，但最大径20mm的肿瘤之间差异无统计学意义。因此，有无胰周组织浸润才是较强的决定预后因素，故从第4版JPS规约开始，将胰周组织浸润引入至T因子分类。

1.2N（淋巴结转移程度）分类第6版JPS规约采用淋巴结群分类（N0、N1、N2、N3），而在UICC第7版中将胰腺的区域淋巴结（相当于第6版JPS规约中第2站淋巴结）转移的病例定义为N1。JPS编写第7版规约时，利用JPS胰腺癌登记数据重新分析按淋巴结群分类的生存曲线，发现N0和N1之间差异有统计学意义，但N2与N3之间差异无统计学意义，且N2和N3的预后均劣于N1。所以，本次修订根据区域内淋巴结的转移数目定义N分期，转移数目越多，预后越差，该生存曲线具有明显的分层。根据以上结果，JPS第7版将N1a定义为1～3枚淋巴结的转移，N1b定义为3枚淋巴结转移。UICC第8版与JPS第7版相同，以区域淋巴结内的转移个数分类N分期，其N1和N2相当于JPS第7版的N1a和N1b。

1.3M（远处转移）分类在JPS规约和UICC分期系统中，M分类均定义为远处器官转移，包括超越区域的淋巴结转移。但关于腹腔脱落细胞学检查（CY）的胰腺癌登记数据积累仍不充分，其意义尚不明确，故在JPS第7版不将其定义为M1，而将CY阳性病例记载为CY1。

制定第7版JPS规约的Stage分期时，利用胰腺癌登记数据，分析了胰腺癌切除病例的T分类（UICC第7版）和区域淋巴结内淋巴结转移数目的生存曲线。随着淋巴结转移数目增加，T1、T2、T3期病人生存曲线下降，分层明显，且无论其T因子如何，淋巴结转移阳性病例的预后明显不良。而在T4期（有SMA和CA浸润）病人，无论有无淋巴结转移或转移数目多少，其预后不良。根据上述结果，JPS第7版规约对Stage分期进行了修订，其几乎同于UICC第7版。JPS制定第6版Stage分期时重点考虑了预后分层化因素，这导致JPS第6版T和N因子组合非常复杂，记忆困难。所有Stage分期均包含了可切除胰腺癌，故很难将Stage分期和治疗方案联系在一起。JPS第7版将重点放在了治疗方案，即StageⅡ期及以下为R或BR-PV（只浸润至门静脉）胰腺癌，StageⅢ期为BR-A（有动脉浸润）胰腺癌或UR-LA胰腺癌，StageⅣ期相当于远处转移（UR-M）胰腺癌，这与UICC第7版几乎一致。UICC第8版基本与JPS第7版一致，但其StageⅢ期包含2个范畴，即T1、T2、T3时N2相当于R胰腺癌，T4、任何N相当于BR-A或UR-LA。

现有的JPS登记数据显示各Stage分期之间有分层化，但StageⅡB期和StageⅢ期病人间存活率差异无统计学意义。进一步将StageⅡB分类为StageⅡB-N1a和StageⅡB-N1b，分析显示StageⅡB-N1a期病人的预后明显优于StageⅢ期，而StageⅡB-N1b期病人的存活率近似于StageⅣ期。此数据证明了UICC第8版将StageⅢ期分为2个亚类的必要性。

JPS第7版和UICC第8版TNM分期与Stage分期的比较如表1所示。

第7版JPS规约最明显的特点是，记载T因子时，制定了有关影像学诊断标准的新项目并给出了与CT对应的切除标本病理学对照图片。因此，JPS第7版规约的篇幅较以前版本明显增加。同时，本版规约记载了动态造影CT扫描方法、CT诊断胰腺癌进展度、CT图像上胰腺相关淋巴结标号、以及淋巴结转移的CT诊断标准。对胰腺癌进展度的诊断是JPS规约的最大特色，极大地丰富了T因子的内容，为后续研究提供了丰富的信息。JPS记载的进展度包括以下内容：十二指肠浸润（DU1）、胆管浸润（CH1）、动脉浸润（A1）、门静脉浸润（PV1）、胰腺前方浸润（S1）、胰腺后方浸润（RP1）、胰周神经浸润（PL1）、其他器官浸润（OO1）。胰腺癌常见的动脉浸润包括SMA、CA、肝总动脉（CHA）、胃十二指肠动脉（GDA）、脾动脉（SpA）等；常见的静脉浸润包括肠系膜上静脉（SMV）、门静脉（PV）、脾静脉（SpV）及下腔静脉（IVC）等。本次修订专门成立了胰腺外神经丛工作组，对胰周神经分布及侵犯表现做出专门介绍。根据第7版规约，胰周神经应包括胰头神经Ⅰ部（PLphⅠ）、胰头神经Ⅱ部（PLphⅡ）、SMA神经从（PLsma）、CHA神经丛（PLcha）、肝十二指肠韧带内神经丛（PLhdl）、脾动脉神经丛（PLspa）及腹腔神经丛（PLce）。其他器官浸润并非指肿瘤转移到其他器官，而是指肿瘤直接浸润至周围器官，如肾上腺、胃、结肠、肾静脉等。

关于淋巴结，规约记载了CT影像学上的淋巴结标号和提示转移的表现，即：淋巴结短径10mm时可以诊断为淋巴结肿大，但是淋巴结肿大并不能确定为转移；有时，即使是直径5mm的小淋巴结，也可在组织学上确认转移；若增强CT示淋巴结内存在坏死的低密度区域，或观察到SMV、PV或动脉狭窄时，淋巴结转移的可能性大。

JPS第7版规约采用了根据增强CT图像进行可切除性分类的新项目。因局部进展而认为不能切除的因素有SMV-PV浸润以及SMA、CA或肝总动脉（CHA）浸润。长期以来，日本并没有关于可切除性分类的统一标准，医院独有的标准，或按照各种国际指南，如美国国家综合癌症网络（NCCN）指南。NCCN指南从年开始根据动态增强CT进行可切除性分类，在决定临床试验或治疗方案时使用该定义。但是NCCN指南的定义每年均进行微小修订，使该标准越来越详细化，除了专业胰腺外科医生外，其他学科医生很难利用该指南。因此，日本修订第7版规约时，以胰腺外科医生为中心，反复与内科、影像科以及病理科医生讨论后，制定了客观并容易接受的标准。JPS定义在尊重NCCN指南的同时，以简化分类为目标，以使在术前诊断起重要作用的内科、影像科医生容易理解。JPS定义避开了SMV-PV浸润时出现的“可以安全地进行切除重建”等主观性标准，而以浸润是否超越“十二指肠下缘”为界限，分类为BR和UR-LA。这是因为肿瘤接触、浸润SMV-PV或造成其闭塞，并进展至十二指肠下缘以远时，切除重建困难。JPS及NCCN关于可切除性分类如表2所示。

与病理学诊断相关的主要修订点是明确局部进展因子的判定标准，并试图将病理学分类与WHO分类整合，新建生物学和细胞学诊断的报告规范，新建术前化疗或放疗的组织学效果判定法（表3）。

对于组织学诊断标准，日本多数的肿瘤处理规约重点放在对于残留肿瘤细胞的评价标准上。但JPS第7版规约的组织学效果判定标准与其他规约有所不同。除残留肿瘤这一标准外，治疗后宿主（即间质）的反应也成为评价对象。从残留肿瘤细胞的形态或间质变化推测并评价术前存在肿瘤，再从残存癌细胞的比例（癌的推定残存率）判定术前治疗的组织学效果。本次制定效果判定标准时，考虑了近年的研究现况，以Evans分类以及CAP分类为基础，采用了伴随治疗而出现的宿主反应为评价对象的标准。以术前治疗后手术切除的T3胰腺癌为例，将Evans分类Ⅱb（JPS-Grade2）以上病例定义为高反应性，Ⅰ和Ⅱa（JPS-Grade1）定义为低反应性，分析病人预后，结果提示T3胰腺癌病人在高反应性组的预后明显优于低反应性组。JPS胰腺癌规约内容丰富、详实，操作性强。为影像科、外科、病理科及肿瘤内科医生提供了统一的临床实践规范，方便各科间的沟通、交流，可为我国开展相关分期研究提供一定参考。

来源：

胃肠肿瘤外科