北京治疗白癜风的好医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/年11月13日-11月15日，全国食管疾病学术大会暨浙江国际超声内镜学术大会、暨第四届“西湖论镜”消化内镜新技术4E论坛、暨第五届浙大一院肝胆胰疾病ERCP诊治西湖学术论坛学术会议在浙江宾馆召开，子敬（医院潘新智）受浙江大医院消化内科陈洪潭主任邀请，荣幸参会，记录下“EUS在胰腺囊肿及胰腺疾病诊疗中的应用”部分内容，现归纳总结后分享如下：
一、EUS引导下胰腺假性囊肿经胃支架引流术——医院消化内科执行主任，中华医学会消化内镜分会候任主委金震东教授。
胰腺假性囊肿是胰腺周围组织形成囊壁装积液包裹形成的囊肿，囊壁内没有上皮细胞，炎性反应和纤维素沉着，形成了纤维包膜，构成了囊肿壁。大部分的假性囊肿病例由急性胰腺炎所致，病变圆形或椭圆形，是最常见的胰腺囊性病变（75-80%的胰腺囊性病变）。EUS最大优势是改外引流为内引流，胰腺假性囊肿首选为超声内镜引流。US肝脏活检要14-16G的针，超声内镜肝脏活检可用20G的针。有可能以后胆道引流全部由EUS-BD完成，因为是不会并发胰腺炎，目前仍是ERCP失败后的补充。
EUS引导下经胃支架引流适应证：1、胰腺假性囊肿与胰管不通者，2、胰腺假性囊肿持续存在6周或6周以上者，3、存在由胰腺假性囊肿导致的压迫症状，4、胰腺假性囊肿囊壁成熟，内容物液化充分，囊壁与胃壁粘连。
麻醉、体位：病人采用胃镜诊疗常规体位——左侧位或仰卧位。常规心电监护，吸氧，静脉丙泊酚麻醉。必要时可采用气管插管麻醉。
手术步骤与方法：选用COOK直径1.0扩张气囊及压力泵，直径10Fr的COOK囊肿专用引流支架。
内镜检查发现胃腔受压狭窄，超声示胃壁外巨大囊性病变，可见絮状回声，囊壁完整。选择没有血流信号穿刺点进针，无规律片状彩色多普勒信号为胃肠蠕动及呼吸造成的干扰；以19G超声穿刺针穿过胃壁，导丝通过穿刺针芯进入囊肿，盘绕在囊腔内，囊肿切开刀刀丝应伸出3-4mm，切开后可见咖啡色囊液流入胃腔。
沿导丝插入成型气囊扩张胃壁囊壁针道，注入稀释造影剂，见成型气囊缓慢撑开，囊壁扩张到D0.8cm。
气囊变小退出，见扩张口有咖啡色囊液流出。
内镜下可见扩张的针道，沿事先放置在囊肿内的导丝推入8.5Fr去掉内芯的支架推送器，进入囊腔并盘绕成圈；退出支架推送器，见胃壁囊壁扩张口内有两根导丝，囊液仍持续流出；当内镜下看到猪尾巴支架尾端标记时，X线下可见猪尾支架的头端，回撤导丝，释放支架，猪尾巴在胃腔内盘曲；再用推送管置入双导丝。
内镜下可见第二根导丝，推入第二根7Fr双猪尾引流支架；最后置入第三根10Fr双猪尾引流支架，看到标记时拔除导丝，X线下可见猪尾支架的头端，支架的尾端在胃腔腔内盘曲。
手术失误防范：1、出血少量渗血常见，扩张容易出血，可用止血药物或行内镜下止血，大量活动性出血，内科保守治疗无效者应采取外科手术治疗；预防的方法为术前出凝血功能正常，术中用彩色多普勒选择胃壁与囊肿壁之间无血管的区域为穿刺点。2、囊肿感染：单支架易堵塞，引流不畅或向囊肿内注入液体易导致囊肿感染，如病人在引流后出现发热，应考虑囊肿感染的可能性，并应积极的应用广谱、高效抗生素，如无效应考虑外科手术治疗，预防的方法为至少放置2根以上引流支架，必要时放置鼻囊肿引流管。3、胰腺囊肿置入金属支架的风险比塑料支架大。
术后处理要点：1、术后常规禁食24小时，无出血、腹痛、发热等异常，可逐步进流质、半流质及普食。2、术后常规应用广谱抗生素3天。3、术后密切观察患者有无腹痛、呕血、发热、腰背部剧烈疼痛等情况。4、定期进行B超检查，了解囊肿大小变化；5、如为鼻胃胰腺囊肿引流者，应及时观察引流液色泽的变化，并可用甲硝唑溶液冲洗。
二、胰腺假性囊肿EUS引流术视频分享——浙江大学医院肝胆外科楼颂梅教授。
病史简介：患者男，68岁，因“胰腺炎开腹清创术后1年，发现腹部肿物1周”入院。既往有胰周坏死组织清创+胆囊切除术史。CT：胰腺假性囊肿。实验室检查：无殊。诊断：胰腺假性囊肿，急性重症胰腺炎清创术后。
拟行手术：EUS引导下胰腺假性囊肿穿刺内引流术。术者团队：楼颂梅教授。我们现在已把超声内镜插进去了，在胃窦后壁，胰腺上方发现一个巨大的假性囊肿，壁比较光滑。假性囊肿最担心的引流是出血，所以靠近囊肿后，要一定要Colour看一下，没有血流，我们才能进针；要找到一个没有血管的位置进针，然后把导丝盘3圈，我们今天计划植入3个支架来引流这个囊肿。
现在准备在这个没有血管的地方进针，有时候大钮UP后，把血管给压扁了，所以进针前DOWN一点大钮，确认没有血管再进针。先把锁定钮打开，在屏幕右上角看到穿刺针了，把针扎进去，扎进去后抽囊液化验一下淀粉酶、肿瘤标记物、还有囊液培养。
来-进导丝，导丝一般要求盘2到3圈，越稳定越好；要结合超声和X线下联合做这个囊肿的穿刺引流。导丝进去了，但我在超声上我是无法评估导丝盘了几圈，所以要给我X线观察导丝，好，盘了两圈了。
好-保留导丝-退出穿刺针，一定要把锁钮钮好导丝；准备6Fr的囊肿切开刀，其实用双磨菇头支架，手术时间可以大大的缩短；因为我们准备3个塑料支架进去，引流效果更好。好，切开刀已经进去了，超声下看到气体显影了，把射线调到正中，让我看清楚刀的位置；好，刀已经进去了。
再给我射线-好-退点刀，准备给我8-10mm的扩张球囊。整个操作过程一定要注意同轴，即所以的器械进去都是同一个轴向的，以减少导丝移位的风险。进针是在超声监视下进针的，X线主要是判断导丝的稳定性，要在超声监视下同时完成这么多器械的进入，所以我是没有内镜视野的，原因是为了确保器械进去是同轴的。现在进扩张球囊，准备扩至8mm；进-拉导丝-进-拉-挺直；好，球囊在超声监视下进入囊腔了，X线确认一下球囊的位置。准备扩张，这时候要有内镜的视野，结合射线，扩张球囊注造影剂，打-看看扩得怎么样了-现在胃壁已打开了，把胃壁肌层扩开了-现在还有一点腰，腰的位置就是固有肌层的位置，继续扩-现在腰消失了。
退出球囊，进8.5Fr的支架推送器，要放两根导丝放进去，确保两根导丝在囊肿里面，才能放了3个支架。大量囊液出来了，这个交换动作一定要快。囊肿大，导丝在囊腔内盘了4圈，所以导丝就不够长了。现在大量的囊液跑到胃腔里了。送导丝，X线看，两根导丝已经在囊肿腔里面了。
两根导丝从这个推送管进去的作用，就是为了放两个导丝进去，这个支架推送器显影不好；给我准备一个7Fr*4cm的双猪尾支架。两根导丝已经在囊肿腔里了，现在先从第一根导丝，放第一个7Fr*4cm的双猪尾支架，确保第一根支架一定要放在囊腔中间。助手先退点导丝，我再进，因为导丝在里边太多了，你会把我的支架带进去，好，进得差不多了。
导丝还很多就不行，不然的话它就容易推进去，再拉，还有一点点。支架推得差不多了，支架猪尾巴还没圈起来就不行，推送管一推就行了，好了OK了。这时候一定要注意支架不要推到囊肿腔里面去。现在看到支架的形态很好了。
再给我推送管，借助这根导丝，再放入一根导丝。
所以这个手术就变得非常复杂；如果有带圈导丝就会简单很多了，再加上以后有双蘑菇头支架，有波科的X修斯的话更简单了。好，两根导丝，X线看一下，导丝都进去了。退出推送管-来，再来一个7Fr*4cm的双猪尾支架，都是南京微创的，从第二根导丝置入，用弓刀推送。记住永远要保持两根导丝在囊肿腔里面。囊液很多，我们要吸引掉才有视野；这是个扩大将近1cm的开口。进支架-退导丝，X线监视第二根支架进去了，再进-再退导丝，好-OK。
因为钳道只有3.8mm，有两根导丝在的时候，8.5Fr、10Fr的支架都是放不进的，所以最后一个支架可以放得粗一点，可以放8.5Fr，也可以放10Fr的。第三个支架我们准备放8.5Fr的。进支架-退导丝，X线监视第三根支架进去了，再进-再退导丝，好-OK。
做囊肿穿刺引流一定要气管插管下操作，放完支架要放一根胃管胃肠减压引流。三个支架放完了，两个7Fr*4cm，一个8.5Fr*4cm。从X线上看这3个支架的位置非常好。
用超声扫查一下囊肿，几乎不见囊肿了，手术结束。
术后CT：
小结：1）术前要行增强CT检查注意是囊肿内是否有假性动脉瘤形成。2）麻醉方式的选择:建议气管插管全麻。3）体位:平卧位或左侧卧位。4）穿刺针的选择:19G或者19A；5）刺点的选择：三重监视，超声、内镜、X线监视，超声监视最重要，要找到一个没有血管的位置进针。6）胃壁壁通道的扩张：机械扩张和电灼烧扩张。电灼烧扩张建议用6fr的囊肿切开刀，减少出血。曾遇到1例并发出血，立即置入金属支架压迫。7）保持2根导丝在囊腔。内镜工作通道有2根导丝同时在位的时候，建议置入7Fr的囊肿双猪尾支架。内镜工作通道只有1根导丝时，可以置入置入8.5或10fr的双猪尾支架。
互动：
问：穿刺前是否考虑过ERCP引流。答：ERCP对胰腺假性囊肿引流成功率低，或引流不彻底和充分。经胃引流无明显并发症。
问：是否考虑过用10Fr囊肿切开刀解决问题？答：10Fr囊肿切开刀出血风险远高于6Fr切开刀，能用机械力量尽量用机械力量，尽量不选择电灼烧，ERCP宁愿用柱状球囊扩张也不用电凝切开。
问：支架滑进囊肿的几率大吗？答：助手配合很重要，导丝要拉紧，以免胃和胰胰间顶出间隙。
三、胰腺囊性肿瘤EUS引导下消融术——医院第一医学中心消化内科李惠凯教授。
病例简介：患者：女，47岁。主诉：“发现胰腺囊性病变1月”。既往史：发现胆囊结石10年。血、尿、便常规；肿瘤标志物；肝肾功、电解质；凝血功能未见异常。
serouscysticneoplasm（SCN）浆液性囊腺瘤，mucinouscysticneoplasm(MCN）黏液性囊腺瘤，mainducttypeIPMN主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤,sidebranch-typeIPMN分支胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤，intraductalpapillarymucinousNeoplasm（IPMN）导管内乳头状黏液性肿瘤，Pseudocystwithdebris假性囊肿。
EUS显示主胰管(MPD)与cyst（囊肿）不相通,可见蜂窝样结构（Honey
