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MDT简报
安医大一附院高新院区肝胆胰MDT
(第29期）)
会议时间及地点:-1-21安医大一附院高新院区肝胆胰外科
MDT讨论专家
消化内科：洪江龙教授
影像科：王万勤教授
耳鼻喉科：吴静教授
肿瘤科：吴红阳、李敏教授；
肝胆胰外科：谢坤教授及肝胆胰外科医师
讨论主题：
(1)探讨四例复杂病例的诊断与治疗方案：（①梗阻性*疸、直肠癌、肝内胆管-胃窦道形成、胆管下段占位可能；②胰管-胃底窦道形成、胰腺IPMN；③肠壁内异位内分泌瘤；④梨状窝肿瘤+食管鳞状细胞癌+肝占位性病变），主要探讨了胰腺-胃窦道、肝内胆管-窦道形成患者的影像学特点及治疗方案的选择，以及合并多病灶时的鉴别诊断以及相应治疗主次及方案提请多学科讨论。
(2)与会专家就四例疑难的病例进行了积极的讨论，并为各位患者制定了下一步诊治方案，现将其中两例病例汇报如下：
01
病例1：梗阻性*疸、直肠癌、肝内胆管-胃窦道形成、胆管下段占位可能
（1）病史资料：患者,女性66岁；BMI:22；既往身体状况良好，无基础疾病。主诉：*疸合并大便带血一月伴右上腹痛一周余,患者入院后检查WBC:15.52*10~9;肿瘤指标：CA19-9:36.17U/ml.TBIL.46.同时伴感染。
CT提示：直肠肠壁偏心性增厚，肠腔狭窄，考虑直肠癌，请结合肠镜检查；肝内外胆管扩张，局部胆管与胃腔相同，胆总管下段管壁增厚，管腔狭窄；肝门部及腹膜后多发中小淋巴结；左肾囊肿；两肺散在纤维化灶；两侧胸膜肥厚。
MRI提示：肝内外胆管多发阶段性扩张，考虑先天性胆管扩张症可能；胆总管下段胆管壁增厚强化，考虑胆管炎；双肾囊肿；肝脏饱满，脂肪肝；右侧心隔角及腹膜后多发中小淋巴结。
肠镜检查：病理诊断为（直肠）腺癌。
治疗：PTCD减*；抗炎、保肝、营养对症支持治疗。拟行直肠癌新辅助治疗：奥沙利铂+卡滨
专家意见：
王万勤教授：患者无手术史，腹腔存在肝内胆管与胃腔的窦道，考虑长期慢性炎症导致窦道形成。同时影像学表现中，肝内胆管密度较胃内容物密度更大，考虑感染导致。该患者伴胆管下段狭窄，胆囊肿大明显，结合临床表现及实验室检查，梗阻性*疸诊断明确。另一方面，影像学显示直肠肿瘤距肛门9.6cm，与肠镜检查取病理处10cm基本相符。影像学表现提示IPMN可能性较大。
谢坤教授:本病例中，患者一般状况较差，同时伴有精神异常症状，营养状况较差，感染严重。肝内外胆管存在扩张与开口处狭窄，合并IPMNB型可能较大，且不能完全排除IPMN恶变可能。若行手术治疗，需行“半肝切除+胆肠内引流+肠道切除吻合/造瘘”，伴精神异常。患者家庭本身经济状况一般，需充分与家属沟通病情，以及手术风险及并发症可能。若手术治疗，推荐两处病灶同时治疗，否则患者获益有限。
吴红阳教授：患者目前诊断梗阻性*疸较为明确，短时间内*疸难以消退，若此时行化疗治疗，可能加重患者感染，甚至存在危及生命的可能。因此，目前减*、抗感染、营养支持是该患者目前治疗的当务之急，并同时积极与家属沟通病情，使其理解手术或姑息治疗会导致的可能性。当患者一般状况改善后，可考虑行单药化疗治疗。
李敏教授：考虑患者家庭状况及依从性，可考虑是否可能手术行胃肠道改道，旷置病灶，同时联合单药化疗，治疗后再考虑是否可行根治性手术治疗。但此种方案对患者是否获益明显，且可能对患者家庭造成较大经济负担。
MDT综合意见：
1.与家属充分沟通，若行手术治疗，则同时切除两处病灶（肝内胆管-胃窦道+直肠癌），否则手术对患者意义有限，若家属理解，且手术意愿强烈，则可考虑行手术治疗。
2.目前先于支持治疗，待患者一般状况改善、感染完全控制后，改行单药化疗。
02
病例2:胰管-胃底窦道形成
、胰腺IPMN
（1）病史资料：患者男，61岁。反复上腹痛1月余入院。既往史：自幼肝炎病史，自述已治愈。患者一月前开始出现反复右上腹疼痛，疼痛性质剧烈，为阵发性，进食后加重。10年前患者曾出现过相似症状，自诉外院检查后诊断为胃溃疡。-12-27，蚌埠医学院一附院腹部超声提示：肝囊肿、胆囊息肉、主胰管扩张；-12-28，安医大二附院腹部CT示：1、胰腺形态饱满，胰周脂肪间隙模糊；2、胰管全程明显扩张；3、胆囊体积稍大；4、肝囊肿可能；-12-29,我院胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎（活动期）伴糜烂:-01-01,胰腺MRI平扫+MRCP提示:胰腺肿胀，胰管明显扩张，胰尾部与胃壁分界不清，建议MRI增强检查；肝脏多发囊肿。为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“胰腺病变”收住，病程中，患者饮食二便可，睡眠可，无发热、黑便、腹泻，近期体重下降约3KG。
体温36.2℃,脉搏62次/分,呼吸19次/分,血压/67mmHg体重56kg查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显*染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，NS（-）。
实验室检查：CA19-9：38.78U/mL,IgG4：2.g/L,血沉:20mm/h。
双肺多发小结节，随访。肝脏囊肿。胰管明显扩张，建议进一步检查。
检查所见：胰腺肿胀，胰管明显迂曲扩张，胰管与胃底之间见管状长T1长T2信号，增强后未见强化。肝脏多发囊状长T1长T2信号，增强后未见强化。诊断意见：胰腺肿胀，胰管明显迂曲扩张，胰管与胃底之间窦道形成；肝脏多发囊肿。
诊断意见：IPMN（胰体、胰尾段主胰管分布，胰尾段恶变待排）病理未归总结：老年男性，慢性病程，10年前曾有腹痛症状出现，现反复阵发腹痛1月余，进食后加重。胰腺增强MRI+MRCP：胰腺肿胀，胰管明显迂曲扩张，胰管与胃底之间窦道形成。胃镜、超声胃镜、ERCP：胰腺IPMN可能，胰尾部肿瘤待排；胰腺-胃窦道形成。（病理结果暂未回归）
专家意见：
王万勤教授：本病例中，患者影像学典型特征，胰管扩张明显，结合临床症状和ERCP结果，均高度提示IPMN。胰腺肿胀，胰管明显迂曲全程扩张，伴有胰管-胃底窦道形成。增强后未见强化，壁结节位置将决定手术方式，超声内镜提示胰尾部不排除癌变可能。
谢坤教授：在该病例中，患者诊断IPMN基本明确，胰管全程扩张，且不排除恶变，手术指证较为明确，但手术方式将取决于壁结节的位置：若位于门静脉右侧，则应考虑根治性胰十二指肠切除术+全胰腺切除，手术创伤较大，且术后患者将面临较大高血糖的并发症风险；若位于胰颈部或胰尾部，未侵及Oddi括约肌，则可考虑予以保留。
吴红阳教授：该患者胰管-胃底窦道形成，既往无手术史，不排除胚胎发育异常所致，应以外科治疗为主，且本例患者手术指征明确，目前肿瘤内科无特殊进一步处理。应密切
