中科白癜风公认好口碑医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/临床调查显示,我国约有—万先天多囊肾病人。多囊肾病为常染色体遗传病,根据遗传方式分为:常染色体显性遗传多囊肾病(ADPKD)和常染色体隐性遗传多囊肾病(ARPKD)。婴儿型先天多囊肾病人常伴有其它先天畸形存在,出生后即发病,多于数月内死亡;另一种是成人型,为染色体显性遗传所致。成人型先天多囊肾病人常伴有肝、脾、胰、卵巢、骨等器官组织内的多囊性病变,以及颅内动脉瘤等,多于中年开始发病。ADPKD多见于成人,ARPKD多在新生儿死亡,很难活到成年。
多囊肾病简介
90%多囊肾患者的异常基因位于16号染色体的短臂,称为多囊肾1基因,基因产物尚不清楚。另有10%不到患者的异常基因位于4号染色体的短臂,称为多囊肾2基因,其编码产物也不清楚。
本症确切病因尚不清楚,成人以后才出现症状。囊肿起源于肾小管,其液体性质随起源部位不同而不同。多囊肾患者的肾小球囊内上皮细胞异常增殖是多囊肾的显著特征之一,处于一种成熟不完全或重发育状态。
发病机制
一般认为,从基因突变到发生多囊肾病需要经历两次打击(突变),这就是著名的“二次打击学说”。
基因型与表型
多囊肾病的基因型与表型关系非常复杂,一般PKD1突变的病情较PKD2严重,更早进入终末期肾病(ESKD)。一般截短突变病情较重,纯合突变比杂合突变严重。另外还存在亚效应突变。
临床表现
ADPKD的临床表现主要包括肾脏表现和肾外表现。肾脏主要为肾囊肿不断增多,长大,逐渐肾功能衰竭,临床表现包括:腰痛、腹痛腹胀;可出席血压升高,少量蛋白尿、镜下或肉眼血尿,囊肿感染时上述症状可加重。有些患者可合并肾结石。肾外表现主要是肾外器官囊肿或其它病变,如肝、胰腺、精囊、脾、蛛网膜囊肿,或出现颅内动脉瘤、二尖瓣脱垂、憩息病、腹壁疝、精子异常,高脂血症等。ARPKD临床表现差异很大,主要双肾增大,肾小管功能异常,肺发育不全和肝纤维化。
随年龄增长囊肿数目及大小逐渐地增多和增大,多数病例到40~50岁时肾体积增长到相当程度才出现症状。主要表现为两侧肾肿大、肾区疼痛、血尿及高血压等。
肾肿大:两侧肾脏逐渐长大,至晚期两肾可占满整个腹腔,肾表面布有很多囊肿,使肾形不规则,凹凸不平,质地较硬。
肾区疼痛:疼痛可因体力活动、行走时间过长、久坐等而加剧,卧床后可减轻。肾内出血、结石移动或感染也是突发剧痛的原因。
血尿:镜下血尿或肉眼血尿。出血多时,血凝块通过输尿管可引起绞痛。血尿常伴有白细胞尿及蛋白尿,尿蛋白量少,一般不超过1.0克/天。肾内感染时脓尿明显,血尿加重,腰痛伴发热。
高血压:约半数出现高血压,这与囊肿压迫周围组织,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关。出现高血压者囊肿增长较快,可直接影响预后。
肾功能不全:一般40岁之后开始出现肾功能减退,70岁时约半数仍保持肾功能,但高血压者发展到肾衰竭的过程大大缩短。
多囊肝:约半数有多囊肝,60岁以后约70%。此外,胰腺及卵巢也可发生囊肿,结肠憩室并发率较高。
诊断与筛查-ADPKD
?有ADPKD家族史,首选超声,经济安全。诊断标准如下:
?磁共振(MRI)对小囊肿更敏感,诊断标准如下:
?对于有ADPKD家族史,年龄15岁的个体不建议症状前筛查;成人直系亲属应进行疾病筛查。
基因诊断
?长片段PCR+二代测序(NGS)检测ADPKD突变基因
?PKD基因突变检出率约90%
?适应症
无家族史的散发病例
影像学不典型病例
有家族史的活体捐肾者
疑似儿童患者早期诊断
生殖遗传咨询
有家族史,15岁儿童不建议做基因检测
?产前诊断与筛查
阳性家族史,胎儿B超检查
ADPKD夫妇,采集绒毛或羊水,基因检测胎儿是否携带致病基因
基因诊断与筛查-ARPKD
遗传咨询
推荐确诊ADPKD患者进行遗传学咨询,了解遗传方式、子代发病风险,对亲属进行影像学筛查,以及优生优育,通过基因诊断和辅助生殖技术阻断生殖遗传。
ARPKD的PKHD1基因携带患者与健康人结婚,子代发生ARPKD概率1%,不推荐子代基因检测。已生育ARPKD患儿的夫妇,再次生育前应接受遗传咨询。
遗传方式
产前基因诊断价值
子女患病风险
胚胎植入前遗传学检测(PGT),阻断ARPKD遗传
医院已经开展相关基因咨询和治疗工作。
临床处理
ADPKD的处理一般包括:基本治疗、对症处理、延缓囊肿进展和进展风险评估等四个方面。
ARPKD无特殊处理,以对症治疗为主。通过限盐,ACEI/ARB等积极控制血压,进入ESKD则考虑透析或肾移植治疗。肝纤维化可通过门体分流术预防食道静脉破裂出血,合并胆管炎/移植后/免疫抑制加量后,抗生素治疗6-12周。
托伐普坦治疗
托伐普坦(Tolvaptan)是目前唯一有效延缓肾囊肿增长并减慢肾小球滤过率减退的药物。美欧日和澳大利亚均将其纳入ADPKD治疗适应症和指南。但是费用非常昂贵,临床推广困难。
诊断和治疗流程图
结合目前国内外诊疗进展和相关指南推荐,将ADPKD诊断和治疗流程汇总如下:
目前尚无任何方法可以阻止疾病的发展。早期发现,防止并发症的发生与发展,及时正确地治疗已出现的并发症至关重要。
囊肿去顶减压术
此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫,保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害,使肾缺血状况有所改善,部分肾功能单位得到恢复,延缓了疾病的发展。双侧均应手术,一般双侧手术的间隔时间为半年以上。晚期病例如已有肾功能损害处于氮质血症、尿*症期,不论是否合并有高血压,减压治疗已无意义,手术打击反可加重病情。
透析与移植
进入终末期肾衰竭时,应立即予以透析治疗,首选血液透析。多囊肾的肾移植生存率与其他原因而施术者相仿,但因同时伴发的疾病,增加了术后处理的困难,影响移植效果。
血尿的治疗
出现血尿时,除尽快明确原因给予治疗外,应减少活动或卧床休息。已透析或即将透析患者,如反复发生严重而无法控制的血尿,可考虑采用经导管肾动脉栓塞术。
高血压治疗
肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,是发生高血压的主要原因,应依此选择降压药物。
华西肾科秦伟