郭某，女，60岁，退休人员，年2月6日入院。既往有胆囊结石手术史、急性胰腺炎病史。
患者于年1月23日出现发热、咳嗽，次日就诊，胸部CT提示“双肺外带片状磨玻璃影”，予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服等治疗后无好转。1月28日出现气促、乏力加重，仍反复发热，体温波动在37.1～38.5℃，遂于急诊留观治疗，吸氧下血氧饱和度最低80%，使用无创呼吸机辅助呼吸。2月4日查新型冠状病*核酸检测阳性，经治疗，症状改善不佳，于2月6日收入住医院。入院诊断：①新型冠状病*肺炎（危重型）；②呼吸衰竭（I型）。
入院体格检查：T37.6℃，P次/min，R26次/min，BP/60mmHg。辅助检查：血常规示白细胞计数11.01×/L，淋巴细胞绝对值0.39×/L，余基本正常。炎症标志物：CRP93.15mg/L；血清淀粉样蛋白A＞mg/L。血气分析：pH7.52，POmmHg（给氧10L/Min），PCOmmHg，BE3.6mmol/L。肝功能示ALB29.4g/L；肾功能、凝血功能正常。治疗上，西医予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服抗病*治疗，并予甲强龙40mg（每12小时1次）静脉滴注抗炎，配合对症支持治疗。2月7日（患者入院后第2天）首诊：患者神清，烦躁，面色偏红，呼吸急促，无创呼吸机辅助呼吸，吸气压15cmH2O，呼气压6cmH2O，给氧10L/Min，咳嗽，痰少，昨日入院后有发热，体温37.7℃，发热前少许畏寒，服退热药后汗出热退，乏力，胸闷心慌，双颞部头痛，纳欠佳，眠差，口干口苦，大便每日1次、偏烂，小便正常。舌尖边红，苔*厚而干（图2-5-1），脉弦数。图2-5-1首诊舌象
病机诊断：疫*闭肺，累及肝胆、肠腑。
治则治法：治则：急则治标。
治法：肺肠同治，清热解*，宣肺通腑。
中药处方：血必净注射液50ml加入生理盐水，每12小时1次，静脉滴注；中药汤剂以麻杏石甘汤、大柴胡汤、升降散合方加减。拟方如下：
生麻*9g，苦杏仁10g，石膏45g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，大*10g（后下），葶苈子10g，桃仁15g，柴胡20g，*芩10g，枳壳15g，白芍10g，蝉衣10g，僵蚕10g，姜*10g。
服法：水煎成ml，不拘时少量频服。2月10日二诊：用药后患者未再出现发热畏寒，气促好转，入院2天后可停用无创呼吸机，烦躁缓解，咳嗽，痰少，头痛明显减轻，仍有胸闷、心慌，纳眠、口干口苦等症状改善，大便烂，服药后大便增至每日2次。舌尖边仍红，苔*腻，脉弦数。前方得效，无发热，病势有所逆转，续服前方2剂。2月12日三诊：患者神清，无发热，静息下偶有气促，动则明显，咳嗽，痰少，胸闷心慌好转，纳欠佳，口干明显，无口苦，大便每日1次、偏干。舌尖边仍红，苔薄*，脉弦数。考虑邪*伤阴，前方去升降散，合增液汤。拟方如下：炙麻*9g，苦杏仁10g，生石膏30g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，大*10g（后下），葶苈子10g，柴胡20g，*芩10g，枳壳15g，白芍10g，生地15g，玄参10g，麦冬10g。服法：水煎成ml，分早晚2次温服。患者病情逐渐向愈，截至2月17日已转为普通型患者。
2月19日四诊：患者神清，静息下已无气促，可于床边简单活动，活动后胸闷、气促，咳嗽，痰白质稀量少，已无心慌，纳仍欠佳，少许口干，大便每日1次，基本正常。舌尖边偏红，苔薄*，脉弦。证属余*未清、痰浊阻肺，以化痰平喘、行气健脾为法，改用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。拟方如下：
柴胡20g，*芩10g，枳壳10g，白芍10g，法半夏10g，生姜10g，红枣20g，炙甘草10g，厚朴10g，茯苓20g，紫苏子10g，炒谷芽20g。西洋参10g（另炖服用）。
以上方加减治疗近10天，患者情况稳步改善。2月27日复查胸部CT，提示双肺多发磨玻璃样感染灶（图2-5-2）。图2-5-2年2月27日胸部CT3月1日五诊：患者神清，可步行五六分钟，活动后气短、乏力，动则汗出，咳嗽，痰白量少，纳可，口干，无口苦，大便每日1次，基本正常。舌淡红，苔薄*，脉滑。证属肺脾两虚、痰浊阻肺，以健脾补肺、化痰平喘为法，予柴胡桂枝汤加减。拟方如下：柴胡10g，*芩10g，法半夏10g，*参15g，生姜10g，红枣15g，桂枝10g，白芍10g，枳壳10g，茯苓15g，紫苏子10g，五指毛桃20g，炒白术10g，炙甘草10g。
3月9日六诊：患者神清，活动后气短、乏力，汗出有好转，咳嗽，痰少，纳可，二便正常。舌淡红，苔白腻（图2-5-3），脉滑。患者病情基本稳定，复查CT提示肺部渗出较前有所吸收（图2-5-4），拟近日转外院继续康复治疗，出院中药守方同前。
图2-5-3出院时舌象图2-5-4年3月9日复查胸部CT（1）证候特点：案例为较典型的新型冠状病*肺炎危重型患者，临床上有发热、喘促、咳嗽等呼吸道症状，病位在肺。但除此以外，还可见头痛、心烦眠差、纳差、口干口苦等症状，从中医角度来看，病位已累及脾胃、肝胆、心包等脏腑。新型冠状病*肺炎由普通型向重型、危重型发展时，多有类似特点。（2）病机分析：该案例患者出现发热、喘促、咳嗽等呼吸道症状，考虑为疫*闭肺。而头痛、心烦眠差、纳差、口干口苦、脉弦数等，考虑为疫*内陷，肝胆湿热邪*蕴结。患者发热、纳差、舌苔厚而干，为湿热疫*困阻中焦表现；虽然大便通，但舌苔已不润而干，考虑疫*已化燥伤阴。整体来看，病性虽有本虚，但以标实为主，表现为湿热疫*闭肺，累及肝胆，并有化燥内陷趋势。（3）治疗思路：本患者虽进展至危重型，但素体尚属壮实，临床表现以标实证为主，故急则治标，以祛邪为要。患者发热、喘促、咳嗽，属于疫*闭肺，选用麻杏石甘汤、宣白承气汤。针对头痛、心烦眠差、口干口苦、脉弦数等肝胆湿热*蕴表现，虽然大便通，但舌苔已不润而干，考虑化燥伤阴，故需枢转少阳、清降阳明，合用大柴胡汤。患者发热、纳差、舌苔厚而干，考虑湿热邪*郁结在里，又用升降散宣畅气机、分消疫*。用药后热退、喘促好转，视病机逐步下调祛邪力度，以免伤正。期间考虑存在阴液耗伤，合用增液汤。后期情况好转，但患者胸闷、气促、咳嗽、痰少等症状持续存在，考虑为疫*浊邪困肺。患者痰少，但病机有湿浊困肺，考虑该疫*浊邪属于中医学无形之痰，故在应用小柴胡汤枢转少阳的同时，合用半夏厚朴汤以清无形之痰。在康复阶段，患者汗出多且明显，表现为肺脾两虚、浊*未净，故用柴胡桂枝汤枢转少阳，肃降浊*，健运太阴脾胃。（4）临证启发：新型冠状病*肺炎属于中医学疫病范畴，湿*疫邪是其病因。在普通型新型冠状病*肺炎患者中，湿*疫邪闭肺是主要病机，此外常可见脾脏受累。而在重型、危重型患者中，病位除了在肺，还可累及脾胃、肝胆、肠腑、心包等多个脏腑，病机复杂，病性多表现为疫*壅盛、正气虚衰、虚实夹杂；在治疗上应祛邪与扶正兼施，根据患者具体情况灵活变通。（本案编写：谢东平*东晖）
刘某，女，76岁，退休人员。既往有高血压20年，慢性心衰5年余，脑梗死10余年（共脑梗死3次，最近1次在3年前，遗留右侧肢体乏力），反复吸入性肺炎病史。
01
患者年2月10日因“咳嗽气促2天”于外院住院治疗，时咳嗽少痰，气促，活动后加重，伴双下肢水肿，夜可平卧，无发热，无胸闷痛，无呕吐，无腹痛腹泻。查胸部CT提示“双肺磨玻璃样改变”，新型冠状病*核酸检测阳性。西医诊断为新型冠状病*肺炎。予抗感染、抗病*治疗后（具体治疗经过不详），患者气促、咳嗽症状缓解，为求进一步诊治于2月20医院。入院后，西医常规给予酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）控制血压、人血白蛋白提高白蛋白配合呋塞米利尿等治疗。
入院血常规提示白细胞计数及中性粒细胞绝对值升高，淋巴细胞绝对值偏低。胸部CT提示双肺感染，考虑病*性肺炎可能，双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全（图2-4-55）。图2-4-55年2月20日胸部CT02
2月20日首诊：患者神清，面色?白无华，倦卧于床，声微懒言，发音稍模糊，畏寒，四肢偏凉，无发热，气促，动则加重，胸中憋闷感，头昏沉思睡，鼻导管3L/min吸氧，外周血氧饱和度89%，心率次/min，咳嗽少痰，色白质偏稀，纳差，口干口淡，便溏，日解大便2～3次，纳差，不欲饮食，少许呕恶，小便清长，夜眠不安。舌淡嫩，苔薄*腻（图2-4-56），脉沉细弱略数。
图2-4-56首诊舌象03病机诊断：邪入少阴，阳虚里寒。治则治法：扶阳救逆，兼以解*。处方：四逆汤加减。熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
西医治疗方面以治疗基础病、改善营养等对症支持为主，予倍他乐克控制血压、人血白蛋白提高白蛋白配合呋塞米利尿消肿。
月23日二诊：患者精神好转，言语较前洪亮清楚，自诉服药后“人有劲儿了”，畏寒减轻，胃脘部有温热感，欲进食温热食物，气促及胸闷均有所减轻，维持3L/min鼻导管吸氧，外周血氧饱和度94%，心率95次/min，活动后仍气促，咳痰量增加、色白稍黏，口淡减轻，口干无口苦，大便偏烂，小便量增多、清长，胃纳好转，仍有思睡，眠差。舌淡嫩，苔薄*稍腻，脉沉细略数。处理：效不更方，守方续服。西医治疗方案维持。2月27日三诊：早上查房，患者自诉服药后精神明显好转，维持鼻导管3L/min吸氧，外周血氧饱和度96%，心率80次/min，无畏寒，自觉四肢较前明显转暖，有饥饿感，食量明显改善，可在床上活动，活动后少许气促，胸闷已缓解，咳痰量仍多、色白稍稀，口干少许口苦，大便2日未解、质偏干，睡眠尚可。下午患者饮水饮食呛咳后出现恶心，呕吐胃内容物1次，后患者出现发热，体温38.8℃，伴寒战，自觉腹胀，口干口苦。复查血常规示白细胞计数14.97×/L，中性粒细胞百分比87.7%，淋巴细胞绝对值0.96×/L。C反应蛋白57.66mg/L，降钙素原2.26ng/ml。胸部CT提示“吸入性肺炎”。舌红，苔薄*腻（图2-4-57），脉弦数。图2-4-57三诊舌象
处理：大便多日未解，在继续服用四逆汤的基础上，加用大柴胡汤和解通便排*。
处方：柴胡30g，*芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大*10g，桃仁10g，白芍15g。
服法：原四逆汤于上、下午各服1次，晚上加服大柴胡汤1次。
西医治疗加注射用美罗培南（美平）1g，每8小时1次，静脉滴注，以抗感染，亦维持余治疗方案。
3月2日四诊：患者热退，精神可，可于床上自行翻身、保持坐姿进食，静息状态无明显气促，活动后稍气促，3L/min鼻导管吸氧状态下外周血氧饱和度99%，咳痰量减少，胃纳好转，大便已转通畅、每日1行，睡眠稍差。舌淡红，苔薄白微腻，脉沉细。
处理：效不更方，加大补益力度，四逆汤一日服3次，大柴胡汤每日1次续服。
西医方面，患者感染控制情况可，将美平降阶梯为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）3g，每12小时1次，静脉滴注。余治疗方案同前。
3月5日五诊：患者情况继续好转，精神可，静息状态无明显气促，活动后稍气促，鼻导管2L/min低流量吸氧，外周血氧饱和度99%，脱离氧气活动外周血氧饱和度亦无明显下降，咳痰量减少，胃纳可，大便通畅、每日1行，睡眠尚可。复查血常规示白细胞及中性粒细胞正常，淋巴细胞绝对值0.97×/L。降钙素原0.17ng/ml。复查胸部CT提示“双肺病灶较前吸收，双侧胸腔积液”（图2-4-58）。舌淡红，苔薄白微腻，脉沉细。
图2-4-58年2月26日与3月4日胸部CT
处理：患者恢复情况可，目前仍有胸腔积液，但患者及家属拒绝穿刺引流术，患者连续两次行咽拭子-nCoV病*核酸检测阴性，考虑患者达到出院指征，医院继续基础治疗，必要时予胸腔穿刺引流。出院带药予四逆汤1周。
05
（1）证候特点：本案例患者早期无发热，以气促、咳嗽为主症，早期外院以西医治疗为主，中医介入时病程已达10日，临证所见以气促、倦怠乏力、声微懒言、畏寒、四末偏凉、思睡及舌淡嫩、脉沉细弱等一派虚寒象为主要特点。后患者因呛咳合并吸入性肺炎，出现发热、口干口苦、腹胀、舌红、苔*腻，辨证为邪入少阴，阳虚里寒。
（2）病机分析：患者年事已高，平素体弱多病，脏腑功能衰微，疫戾邪气直中心肾少阴之脏，导致心肾阳虚，从而表现为阳虚里寒之证。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”阳气虚衰，无力推动，故见脉微细；心肾阳虚则精气俱衰、神失所养，精衰则体力疲乏，神衰则精神萎靡，故见但欲寐；心肾阳虚，温煦失司，则畏冷肢凉；水湿内停，水凌心肺，则气促；火不暖土，则见便溏、下利；不能治水，小便则清长；寒邪犯胃，气不化津，津不上承，则纳差、口干。（3）治疗思路：《伤寒论》云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”此条文提出了少阴温法的治疗总纲。脉沉为心肾阳衰退之象，必当“但扶其正，听邪自去”，故选用四逆汤回阳救逆，俾阳气得回则生机必现，正气渐充则邪气自出。另，患者苔薄*稍腻，提示尚有余邪，故加金银花、皂角刺以助祛邪，防止闭门留寇。而后患者发热、口干口苦、腹胀便秘，为少阴热化合并阳明腑实证，则加用大柴胡汤以和解少阳、内泻热结。（4）临证启发：此例患者为新型冠状病*肺炎重症、中后期，中医方面表现为脏腑功能衰微，对应西医学的呼吸衰竭、心脏衰竭等呼吸循环衰竭的重症，治疗用四逆汤加减。少阴病之但欲寐，实为西医学之嗜睡，因机体心脑部血运及氧供不足导致的中枢性神志改变；脉微细为早期循环衰竭的代偿反应。此患者中医首诊的脉沉细弱略数，含脉微弱叠加脉略快之意，提示少阴病心阳虚、无力推动血液循环之重证。具体表现为患者的外周血氧低、心率快、畏寒肢冷。而患者主症之气促则是水液停于上焦、水气凌肺所致，亦是西医学之心肺循环衰竭，右心室容量负荷过重，回心血量减少，体液积于组织内的水肿。因此用四逆汤治疗，振奋元阳，改善微循环，增加血液灌注量，以纠正四肢不温的症状。以西医学的观点看，少阴病实为微循环衰竭早期，临床有轻重之分而已。因此，张仲景将有“但欲寐”“脉微细”的诸样病症不论是寒湿证或吐利证皆统称为少阴病，反证了前贤“但见一症便是，不必悉具”的朴素辩证思想。仲景深通造化之微，知附子之力能补火种，用之以为君；又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，帮佐以干姜之辛温而散，以为前驱。阳气即回，若无土覆之，光陷易熄。虽生不永，故继以甘草之甘以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。（本案编写：蔡书宾）
张某，男，68岁，退休人员。既往有高血压、2型糖尿病多年。
年1月5日因“发热伴咳嗽咳痰1周”住院治疗。患者年12月28日感寒后出现发热，伴咳嗽咳痰，具体体温不详，无其他不适，于年1月4日于外院查胸片提示双侧上中下肺野外带可疑感染样病变。血常规提示淋巴细胞绝对值0.75×/L，余正常。C反应蛋白.71mg/L，甲流与乙流病*检测阴性。门诊给予抗感染治疗，缓解不明显。1月5日外院胸部CT提示双肺多发感染性病变，门诊拟以“病*性肺炎”医院。
入院后完善血气分析示血氧分压58mmHg，提示“Ⅰ型呼吸衰竭”，诊断考虑为“重症病*性肺炎、呼吸衰竭”，先后给予莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，更昔洛韦、奥司他韦抗病*，甲泼尼龙静脉滴注，痰热清注射液静脉滴注化痰等治疗。1月10日复查胸部CT提示双肺感染（图2-4-50），病*性肺炎？2月1日新型冠状病*核酸检测阳性。前后治疗近月余，患者仍反复出现咳嗽、咳痰、气促等不适。
图2-4-50年1月10日胸部CT
2月11日（患者入院后第38天）首诊：患者神清，精神疲倦，形体肥胖，目下卧蚕，少许咳嗽咳痰，痰色白质稀，活动后少许气促，口干口渴，喜冷饮，脘腹痞满，便秘，大便数日1行，眠差，纳可，腹部切诊硬满。舌质淡紫暗，舌体胖大，苔白厚腻（图2-4-51），脉弦滑。维持鼻导管（3L/min），血氧饱和度99%。目前口服甲泼尼龙片16mg（1次/d）+莫西沙星片。
图2-4-51首诊舌象
病机诊断：早期表证失治，传里化热，并引动水饮，水热互结，阳明腑实。治则治法：通利三焦，通腑泄浊。
处方：大柴胡汤化裁。
柴胡30g，*芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大*10g，白芍15g，桃仁10g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服，嘱清淡饮食，药后观察大便情况。
2月15日二诊：患者诉第一次服中药后失眠、口干减轻，大便每日3行、成形。2月15日再次受凉后出现高热，体温最高39.5℃，少许怕冷，自汗，咳嗽咳痰，痰多色白，稍气短，剧烈活动后气促，纳呆。舌质暗红，苔*白厚腻，脉浮数。辅助检查：1月29日、2月9日、2月14日新型冠状病*核酸检测均阳性。维持鼻导管（3L/min）吸氧，外周血氧饱和度96%。
处理：新感风寒，正邪相争，高热未解，当先解表，中药调整为葛根汤以发汗解表。
葛根30g，生麻*10g，桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g
2月18日三诊：患者16日服药后汗出热退，昨日无发热，无怕冷出汗，阵发性咳嗽咳痰，痰多色白，剧烈活动则少许气促，腹满，口干无口苦，大便日3行，大便溏。舌质暗红，苔*白厚腻，脉弦滑。复查胸部CT提示双肺感染较前吸收。
处理：表证已解，目前以阳明里实、湿热互结为主，治疗继续给予大柴胡汤化裁，以清利湿热。
柴胡30g，*芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大*10g，白芍15g，桃仁10g。
2月28日四诊：患者2月20日加服氯喹抑制病*以促进核酸转阴，但出现脘腹痞满，恶心呕吐，口干口苦，食欲减退，大便日2行，稀烂便。坚持服用1周后新型冠状病*核酸检测仍呈阳性。舌质暗红，苔*白厚腻，脉弦滑。
处理：中医辨证仍考虑为中焦湿热，继续予大柴胡汤加减（守方）口服，以通腑泄浊，清利湿热。
3月8日五诊：患者情况继续好转，昨日复查新型冠状病*核酸检测已经转阴。近2日出现流清鼻涕，迎风明显，双下肢轻度水肿，夜间明显，晨起可减轻，口苦消失，但仍有少许口干，喜冷饮，无胸闷气促，无心慌心悸，无咳嗽咳痰。舌质暗红，苔*白厚腻较前明显改善，脉弦滑。
处理：患者流清鼻涕，迎风明显，下肢肿，考虑里邪出表，表邪未尽。中药在大柴胡汤基础上，加服葛根汤以发汗解表、透邪外出。并配合中医特色疗法脐针[四正位（坎、震、离、兑）]（图2-4-52）+体针（关元、气海、水道），以化气利水消肿。
处方：葛根汤。
葛根30g，生麻*10g，桂枝15g，赤芍15g，大枣15g，生姜15g，炙甘草15g。
服法：颗粒剂冲服，与大柴胡汤混合热水冲服，每日2次。
图2-4-52脐针
3月14日六诊：服药后患者诸症较前好转，再次复查新型冠状病*核酸检测阴性。目前精神可，仍有流鼻涕，下肢轻度水肿，以夜间明显，晨起可缓解，少许怕冷，口干无口苦，饮水多，尿量可，无尿频尿急尿痛，大便日2行，稀烂便，眠可，胃纳一般。舌质淡暗，舌体胖大，舌苔薄白腻、中间*腻（图2-4-53），脉弦滑。切诊：双下肢浮肿较前减轻，腹部胀满。图2-4-53六诊舌象
处理：患者怕冷、流鼻涕，下肢浮肿，口干消渴，考虑为寒湿困于表里，中药暂停服大柴胡汤，继续以葛根汤解表散寒除湿，加服五苓散化气利水消肿。
处方：茯苓15g，桂枝10g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g。
服法：颗粒剂冲服，每日2次，嘱服药后饮适量温热水以微微出汗。
服药后下肢水肿减轻，复查CT提示双肺渗出性病变较前吸收（图2-4-54）。于3月15日出院。
图2-4-54年3月14日胸部CT
（1）证候特点：本案例为高龄患者，既往有2型糖尿病、高血压等基础疾病，确诊为新型冠状病*肺炎（重型），首发症状可见胸闷、咳嗽咳痰、气促等呼吸道症状，脘腹痞满、便秘等消化道症状。入院后给予抗感染、抗病*等综合治疗，症状有所好转，但多次复查新型冠状病*核酸检测均为阳性，引起患者焦虑。入院后第38天开始接受中医治疗，四诊合参，考虑以咳嗽咳痰、胸闷气促及脘腹痞满、便秘等中上焦症状为主，累及肺脾胃肠等脏腑功能。
（2）病机分析：患者年近七旬，年高正虚，加之疫戾之气而发病。发病早期当为表证，当以汗解之；失治后病邪传里化热，并引动体内水湿，中困脾胃，上闭肺窍，故上见咳嗽咳痰、胸闷，中见脘腹痞满、便秘等。舌紫暗，苔白腻，脉弦滑，目下卧蚕，均为水湿热结之征象。
（3）治疗思路：《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”中医治疗不着眼于病*，而当据病脉证合参，辨识表里上下病位，厘清寒热虚实病性，掌握正邪相争之病势，以最终确定治疗思路。无论病程长短，均需分清表里缓急，或先解表，或先救里。该患者治疗期间新感风寒，此时以表为主，虽有里证，亦当先解表，表解乃可救里。
该患者后期配合中医特色疗法脐针治疗，取“四正位”（在脐内八卦里的四正对应心肝肺肾四脏），可主治人体全身性疾病，故有“四正位调全身”之说，对危重、衰竭以及老年患者有明显疗效。
（4）临证启发：患者后期主要问题为核酸检测长时间不转阴，提示体内仍存在病*活动。中医并不直接杀灭病*，强调的是扶正以祛邪，正气充足，通路开放，开门揖盗，邪*外排，自然核酸检测转阴。该患者的中医辨证施治主要依据张仲景《伤寒论》的精神而论，临证首先分清阴阳、表里、寒热、虚实。不论病程长短，只要有表证，就可以先解表，如再兼有里证，则再救里，或表里同治。如该患者治疗期间新感风寒高热，此时表证为突出矛盾，当先解表为主，表解后再攻里。正气来复，邪有出路，邪去而体安，核酸检测得以转阴。
（本案编写：颜芳孙良生）
冯某，女，66岁，退休工人。既往有冠心病病史，曾行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架植入术。余健康情况一般。患者于年1月24日开始出现咳嗽、发热等症状，后渐加重出现气促，服药后（具体不详）缓解不明显。2月4日行胸部CT示肺部感染，于2月8日入院治疗，但病情仍加重，2次查新型冠状病*核酸检测均阴性。于2月17医院，临床诊断“新型冠状病*肺炎(重症)”。转入后经西医常规给予莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病*、甲强龙抗炎症反应，发热已退，但气促仍较明显，动则加重，血氧饱和度偏低。入院血常规提示白细胞计数9.60×/L，淋巴细胞绝对值1.40×/L，中性粒细胞绝对值7.60×/L。2月19日新冠病*核酸检测阳性。
2月20日（患者入院后第3天）首诊：患者神清，稍倦怠，无发热，活动后气促，维持鼻导管中流量吸氧，偶有咳嗽，无痰，口干明显，自觉舌头干裂状，无口苦，怕光，胃纳差，大便正常，夜眠差。面色稍暗，眼睑淡红，四末稍凉，腹软。舌淡稍暗略嫩、少津，苔少（图2-4-33），脉沉细。
图2-4-33首诊舌象
病机诊断：邪*犯肺，耗伤气阴。
治则治法：扶正补肺，解*养阴。
处方：四逆汤加减。
熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。2月22日二诊：患者诉服药后精神好转，仍有气促，但口干较前减轻，咳嗽缓解，胃纳稍好转，大便通畅，睡眠仍差。舌淡稍暗略嫩、少津，苔少，脉沉细。处理：效不更方，守方续服。2月24日三诊：患者诉服药后精神好转，气促减轻，口干已明显缓解，胃纳明显改善，大便通畅，睡眠较前改善。舌淡稍暗略嫩、较前有津液，苔少，脉沉细、较前稍有力。处理：效不更方，守方续服。2月26日五诊：患者诉服药后原本病情稳定，今日凌晨突然出现明显头痛，难以睁眼，怕光，气促已明显减轻，口干明显缓解，胃纳可，大便通畅，睡眠较前改善。舌淡稍暗略嫩、较前有津液，苔少，左寸略浮，余脉仍偏沉细，但较前有力。2月25日胸部CT提示双肺感染，考虑病*性（图2-4-34）。图2-4-34年2月25日胸部CT
处理：患者没有明显诱因出现了症状变化，结合治疗过程和脉象变化，考虑为正气来复，邪气从表外排的表现，治疗宜顺势而为，改予葛根汤开表散寒止痛。
处方：葛根30g，生麻*10g，桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
2月28日七诊：患者前日服药后头痛、眼痛均已缓解，续方1剂至今日。目前活动后略气促，轻度口干，已无其他明显不适，胃纳可，大便通畅，睡眠已改善。舌淡稍暗略嫩，苔薄白，左寸浮已消失，脉沉细。
处理：患者外排之表寒已解，仍正气虚损，改以四逆汤加减继续扶正，助邪外排。
处方：熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
后观察数日，病情一直稳定，持续好转。3月6日复查胸部CT示病灶较前有所吸收（图2-4-35）。
图2-4-35年3月6日胸部CT（1）证候特点：本案例患者病程已近1个月，临床以气促和口干为主，尤以口干表现明显，舌头如干裂状，一直难以缓解，而临证表现倦怠、纳差、舌淡稍暗略嫩、少津、苔少、脉沉细等为一派虚象。（2）病机分析：患者年事渐高，受疫戾邪气侵袭后发病，正邪交争近1个月之久，正气耗伤，气阴两伤，且仍有邪*稽留体内，此时口干主要因为气阴耗伤引起。邪*稽留亦影响肺司宣发肃降之职，故仍见气促；正气耗伤，故见倦怠、纳差、舌淡稍暗略嫩、少津、苔少、脉沉细等虚象。（3）治疗思路：考虑患者年龄及病程已近月余，当扶正为主，给予四逆汤加减，温补阳气，从阳化阴，使津液能够升腾，故药后口干缓解迅速，气促也逐步缓解。在治疗过程中患者出现了头痛、眼痛等变化，则从诱因和脉象入手，仔细甄别，考虑为正气渐充，邪*欲外散之势，病势为顺，故给予葛根汤助力透邪，一剂即获效，病情得以稳定向愈。（4）临证启发：新型冠状病*肺炎的发病及演变规律虽有其自身特点，但仍未离中医阴阳、五行、虚实、表里等基本规律，临证辨治，仍需“首辨阴阳”，分清在表在里和属虚属实，而不宜仅着眼于“病*”邪实之一面。我们在临证时把重症患者的辨证简化为虚实两大类，即为“执简驭繁”之法。对于危重症、中后期的患者，尤其要顾护本气，若本气尚存，亦当扶正以泻实；若本气大虚，则当但扶其正，听邪自去，治以大补元气，方可鼓舞正气，稳定病情。另外一点，“邪之来路，即邪之出路”。邪*外排总以由里出表、由阴出阳为路径，若用药过程中出现太阳表证或邪气以出汗、皮疹、痰液、大小便等方式外排，当知可能是经治疗后正气渐充，邪气欲外排而正气不足，此时当详审证候，理清病机，顺势而治，自然可以托邪外达，转危为安。（本案编写：颜芳）刘某，男，68岁，退休人员。既往有慢性阻塞性肺病、肺气肿3年，冠心病多年，医院行支架植入术；吸烟多年。01患者于年1月6日出现干咳，无痰，无发热，无全身酸痛、乏力、头部闷痛，鼻塞、流涕，无咽痛，无呼吸困难，无盗汗，无心悸，无恶心呕吐、腹泻等不适，未做特殊处理。1月30日在外院就诊，行肺部CT检查，提示支气管肺炎，对症处理后未见好转，2月1日开始出现发热，最高体温38.3℃。2月2日来本院就诊，并行咽拭子新型冠状病*核酸检测阳性，于2月5日收入医院治疗。西医诊断：新型冠状病*肺炎，慢性阻塞性肺病，冠心病。入院后西医常规给予阿比多尔、莫西沙星、利巴韦林抗病*等治疗。
入院时生命体征：T36.9℃，P81次/min，R20次/min，BP/72mmHg。入院血常规提示白细胞计数4.54×/L，淋巴细胞百分比19.7%。胸部CT提示支气管肺炎、两肺感染。
月6日（患者入院后第2天）首诊：患者神清，声微懒言，无发热，活动后气促，维持鼻导管吸氧，血氧饱和度仅93%，咳嗽有痰，色白质黏，纳呆，大便1日1次，质软，小便量正常，夜眠稍差。面色萎*，眼睑略淡白，四末温，腹软，无明显胀满或压痛。舌淡，苔白腻（图2-4-25），脉滑。图2-4-25首诊舌象03病机诊断：邪*犯肺，湿热壅肺。治则治法：解*化湿，宣肺平喘。
处方：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。
北杏10g，炙麻*5g，石膏20g，瓜蒌皮15g，葶苈子10g，桃仁10g，草果10g，苍术10g，地龙10g，金荞麦20g，茯苓15g，薏苡仁15g，紫菀20g，百部20g，前胡10g，甘草10g。
服法：水煎服，每日1剂，早晚分2次，温服。
月10日二诊：患者诉服药后自觉精神有所好转，无发热，气促较前有所减轻，咳痰量增加，色白稍黏，胃纳稍好转，大便正常，睡眠稍差。肢体肤温可。舌仍淡，苔白腻，脉滑。处理：效不更方，守方续服。2月14日三诊：患者诉服药后症状逐日减轻，感觉良好，无恶寒发热，精神明显好转，活动后气促较前缓解，咳痰色白稍稀，夜间少许咳嗽，胃纳好转，大便可，睡眠略差。舌淡，苔白微腻（图2-4-26），脉滑。胸部CT如图2-4-27所示。图2-4-26三诊舌象
处理：患者咳喘情况较前改善，无恶寒发热，故停用麻*、石膏；患者*邪仍存，加用金银花清热解*；患者夜间咳嗽，结合慢性阻塞性肺病病史，加用地龙解痉平喘。
处方：北杏10g，瓜蒌皮15g，葶苈子10g，桃仁10g，草果10g，苍术10g，地龙10g，金荞麦20g，茯苓15g，薏苡仁15g，紫菀20g，百部20g，前胡10g，甘草10g，金银花10g，地龙10g。
服法：水煎服，每日1剂，早晚分2次，温服。
图2-4-27年2月14日胸部CT2月17日四诊：患者情况继续好转，静息状态无明显气促，活动后稍气促，咳痰量减少，胃纳可，大便每日1行，睡眠稍差。舌淡，苔薄白微腻（图2-4-28），脉滑。处理：效不更方。图2-4-28四诊舌象
2月22日五诊：患者情况继续好转，精神可，活动后稍气促，血氧饱和度%，无需吸氧，无明显咳嗽，胃纳可，大便通畅，每日1行，睡眠稍差。舌淡稍暗，苔薄白，脉细。
处理：患者舌苔变薄，脉象转细，提示邪气已去，正气稍虚弱。予改用益气养阴、清热凉血之方。
处方：西洋参片8g，茯苓20g，丹参15g，赤芍15g，苍术10g，北杏10g，甘草10g，前胡10g，葶苈子10g，桃仁10g，淡竹叶10g，芦根30g，桑叶10g，瓜蒌皮20g，地龙10g，白术15g。
经治疗后，患者连续两次行咽拭子-nCoV病*核酸检测阴性，于2月25日病愈出院。
05
（1）证候特点：本案例患者早期以咳嗽为主要表现，发病时出现发热、活动后气促情况，故临证所见为气促、倦怠乏力、咳嗽、发热及舌淡、苔白腻、脉滑等湿热蕴肺表现。
（2）病机分析：患者年事渐高，容易受疫戾邪气侵袭而染病，一开始未能入院获得及时治疗，正邪交争，故见发热；邪胜正伤，导致气虚，故倦怠乏力；外邪侵袭入肺，湿热内生，苔白腻、脉滑则为脾胃运化失司，湿浊邪*内蕴之象。（3）治疗思路：麻杏石甘汤出自《伤寒论》：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻*杏仁甘草石膏汤。”患者病情重，邪胜为主，正气暂未明显亏虚之时，正宜抓住主要矛盾，必当“发汗退邪”。故选用麻杏石甘汤宣肺平喘，先去疫*。（4）临证启发：新型冠状病*肺炎的发病及演变规律有其自身特点。根据目前辨证情况，疫*往往为湿邪，与热邪交蒸，发为本病，因此必须要给疫*留出路。结合本次疫病特点，先予清热解*、利湿化痰法，后期邪去正虚，当扶其正，则外邪自去，换来宝贵的生机。（本案编写：周袁申）
戴某，男，47岁。既往有糖尿病病史。
因“咳嗽气促8天”，于年2月14日入院。患者入院前8天开始出现咳嗽气促，咳少量白痰，间断低热，6天前至外院就诊，查胸部CT提示双肺多发磨玻璃阴影（图2-4-10），新型冠状病*核酸检测阳性，予抗病*及对症治疗，症状未见缓解，仍咳嗽，活动后气促，间断低热，伴有胸闷，遂收入医院治疗。
图2-4-10年2月8日急诊胸部CT
入院后查血常规：白细胞计数5.53×/L，中性粒细胞百分比73.1%，淋巴细胞百分比21.5%。CRP.95mg/L。经治疗症状缓解不明显，血糖高、波动于13.7～22.6mmol/L。
2月17日（患者入院后第4天）首诊：患者少许咳嗽，气促气短，胸闷，疲倦乏力，纳差，二便调。舌淡红，苔腻微*（图2-4-11），脉细滑。无发热，无肌肉酸痛，无口渴。维持鼻导管高流量吸氧，SaO2仅92%。新型冠状病*核酸检测仍为阳性。图2-4-11首诊舌象
病机诊断：肺脾气虚，阴虚内燥，少阳被遏，外有寒湿疫*郁闭。
治则治法：补肺脾肾，滋阴润燥，和解少阳，宣肺散寒，除湿解*。
基础方：参蛤散、四君子汤、四逆汤、小柴胡汤、麻杏薏甘汤加减。
生晒参6g，蛤蚧1只（先煎），茯苓15g，白术15g，干姜8g，熟附子6g（先煎），生甘草6g，柴胡6g，*芩10g，炙麻*6g，杏仁10g，炒薏仁10g，石斛20g，桑白皮10g，玄参10g，丹皮10g，阿胶粉6g（烊化），蜂房10g（先煎），败酱草30g，白蔻仁3g（后下），芦根30g，知母10g，沙参10g，枳实10g，厚朴6g。
2月20日二诊：患者服药3剂，咳嗽气促症状缓解，胸闷减轻，乏力纳差改善，苔腻减轻（图2-4-12），血糖下降、波动于7.4～17.2mmol/L。守方续服。图2-4-12二诊舌象
2月24日三诊：患者咳嗽气促进一步缓解，胸闷明显减轻，少许乏力，胃纳可，血糖波动于7.1～13.8mmol/L。复查胸部CT提示原病灶有所吸收，双下肺新增病灶（图2-4-13）。考虑治疗有效，守方续服。
图2-4-13年2月24胸部CT
2月27日四诊：患者咳嗽气促明显缓解，无胸闷，少许乏力，胃纳可，腻苔进一步减轻（图2-4-14），脉滑。血糖波动于7.8～16.7mmol/L。继续守方。
图2-4-14四诊舌象
3月3日五诊：患者少许咳嗽，痰少，活动后少许气促，无胸闷，少许乏力，胃纳可，舌淡红，苔白根部腻（图2-4-15），脉滑。血糖波动于6.7～15.5mmol/L。查新型冠状病*核酸检测阴性，胸部CT提示双肺病灶均较前吸收（图2-4-16）。
处理：原方减去沙参、知母，茯苓加至30g，加葶苈子10g、桂枝10g、白芍15g、丹参15g。
图2-4-15五诊舌象图2-4-16年3月3日胸部CT
3月7日六诊：患者偶有咳嗽，痰少，无气促胸闷，无乏力，胃纳可，舌淡红，苔白腻（图2-4-17），脉滑。
处理：患者症状缓解，病情稳定，予六君子汤加桔梗、杏仁、薏苡仁、扁豆、丹参、赤芍5剂，出院善后。
图2-4-17六诊舌象
（1）证候特点：本案例患者入院后以咳嗽、气促气短、胸闷为主要表现，苔腻微*、脉滑为邪实表现，疲倦乏力、纳差、舌淡红、脉细为正虚表现，与多数重型患者一样表现为正虚邪实、错综复杂的特点。（2）病机分析：在疫情暴发前的8—10月，武汉天气持续高温燥热；11月下旬至12月则进入长时间的湿冷天气，11月25日最高温度从前一天的18℃骤降至5℃。因此，从病机来看，邪气并非杂合而至，而是先后有序。燥热在前，寒湿在后。《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”8—10月，高温燥热暗耗人体阴精，出现冬不藏精，则易发温病。因此，在疫情暴发之前，武汉地区多数患者已有阴虚内燥之机。本患者虽有腻苔，但干咳无痰、脉细均符合燥热耗伤阴精的表现。既往有糖尿病病史，更有阴虚之基础。11月下旬至12月，武汉进入长时间的湿冷天气，造成的结果就是肺气被寒邪所闭，脾肾阳气被寒邪所伤，湿邪困阻中焦。随后冬春之交，疫*传播，疫情出现，至1月下旬出现暴发。此即《素问·生气通天论》所言：“冬伤于寒，春必温病。”可见此次疫情的发生，先是温燥伤及肺肝肾之阴，肝阴一受损伤，厥阴枢机则受病，已埋下少阳被郁之机。继而寒湿侵袭，郁遏阳气，木气受双重影响，更克脾土，借少阳之气上刑肺金，至此多个脏器皆已受累。而后才感受疫*，导致瘟疫暴发。综上，笔者总结病机为正气亏虚于内，阴虚内燥，少阳被遏，外有寒湿疫*郁闭，兼有瘀血阻络。（3）治疗思路：《*帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”治疗上，必须寒温并用，正邪兼顾，五脏并调，方可阻止病情进展。因此，确立的治法是补肺脾肾，滋阴润燥，和解少阳，宣肺散寒，除湿解*，方予参蛤散、四君子汤、四逆汤、小柴胡汤、麻杏薏甘汤加减，寒温并用，正邪兼顾，五脏并调。本患者舌苔虽腻，但少津、有裂纹，提示其内阴精不足，考虑与糖尿病基础相关，故加桑白皮、芦根、知母、沙参，以加强滋阴润燥。经治疗后症状有所缓解。中期减去沙参、知母防止滋阴过度，茯苓加至30g，加葶苈子加强祛湿，加桂枝、白芍、丹参解血分郁结。后期患者仍有白腻苔，舌质略暗，以益气健脾祛湿兼以活血为法善后。（4）临证启发：患者年近五旬，消渴病多年，病程仅8天，入院后病情继续进展，如不及时扭转局面，恐将变为危重型病例。因其正气已虚，治疗上，不能单着眼于祛邪，恐邪去正亦脱，导致无法换回的结果。因此，在治疗该患者时，仍遵循扶正以祛邪的原则，攻补兼施，阻断其向危重型病例发展。（备注：本病例在治疗过程中得到澳门中医师夏京文的指导，特此表示感谢！）（本案编写：*凯锋）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
