自从高频超声影像尤其是中心频率达到10MHz的宽变频超声成像技术成熟应用以来，超声引导下的甲状腺结节局部超微创治疗就没有停止过。鉴于无水酒精（乙醇）对小肝癌、肝肾等囊肿具有“四两拨千斤”的奇特疗效，它也曾经是甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等良性甲状腺结节的治疗介质。
本文介绍的是作者于年8月在《第二*医大学学报》公开发表的研究工作《改良超声引导经皮注射无水乙醇治疗囊性甲状腺腺瘤》，研究内容是在超声引导下使用无水酒精局部注射法治疗囊性甲状腺腺瘤，该疗法的基本机理是利用无水酒精对细胞的基本生命结构蛋白质产生凝固变性，使之失活，并进而引发细胞坏死和免疫吞噬过程。由于治疗过程不需开刀，仅仅使用一根直径约1mm的细针和20mL左右的无水酒精，因此创伤极其轻微，价格非常低廉，疗效总体较好，除了声音嘶哑以外几乎没有其它严重的并发症，但是那些为数不多的声音嘶哑没有一例不恢复的。
回顾这项早期的研究工作，我对甲状腺良性结节及其无水酒精治疗有以下深刻体会：
上海国际医学中心/医院
01
早在年前后，超声医师对肝、肾、卵巢囊肿的研究相对较多，认识较为清晰，而对甲状腺内的囊性病灶习惯称之为“囊腺瘤或腺瘤囊性变”，经过近20年的综合探索研究，现在已经基本上认识到甲状腺内囊性病灶多数为胶质潴留性囊肿（图1），囊实混合性病灶多为结节性甲状腺肿（图2），真正的滤泡性腺瘤并不常见，而且几乎为全实性，血供比较丰富（图3）。当时，超声医师对于结节性甲状腺肿和滤泡性腺瘤的界定是比较混沌的，相关的临床文献和病理文献也都缺乏较清晰的论述，所以把许多结节性甲状腺肿当成了腺瘤囊性变或者囊性腺瘤，反映出知识的时代局限性及其探索更新的必要性。比对肝、肾囊肿囊液的物理性状，绝大多数甲状腺囊肿囊液成分是胶质，富含甲状腺球蛋白和碘，还经常夹杂着囊内出血，便会形成类似实性腺瘤那样的回声表现（图4），其实并非腺瘤。这一点，通过现代的超声造影技术很容易得到证实。
图1a十分常见的胶质性小囊肿，呈“蛙卵征”，
早期时很容易被误认为是微小癌合并砂砾样钙化
图1b较大的胶质性囊肿，透声良好，散在点状强回声
图2-结节性甲状腺肿
图3-甲状腺腺瘤，完全实性，血流丰富
图4-胶质性囊肿夹杂陈旧性出血，形成类实性回声
02
年启动研究后，我们很快就认识到甲状腺囊性结节有两大基本类型，主要与其囊液成分及其性状有关，稀薄型囊液多为陈旧性出血，在超声影像上表现为透声不良的“浑浊囊肿”，囊腔内充满密集、可漂移的细小点状回声（如图4所见），有时尚可见液平（即液液分层）现象；黏稠型囊液多为胶质成分，在超声影像上表现透声良好的“纯净囊肿”，囊腔内几乎无回声，偶尔可见到散在的点状强回声，后方伴慧尾征，好似漆黑的夜空中点点繁星（图5）。在那个年代，我们能够证明它是甲状腺胶质可谓是大功一件，因为在相当长时间内经常有超声医生对这样的结节不知如何下诊断，更有甚者将其诊断为甲状腺癌，着实制造了一些不该挨刀的“冤案”。我们之所以能够证明它是甲状腺胶质，归功于我们手中掌握的介入超声穿刺技术（图6），这也是我迄今矢志不渝追求介入超声的诸多理由中的一点吧。此外，还要归功于著名的《*家驷外科学》，在该部巨著中有短短的三行字记载了“甲状腺胶质”这几个字，我当时虽然通过穿刺技术发现了这种结节的囊液呈淡*色粘稠物，但不知其为何物。苦苦查阅文献（那时候没有英特网，图书馆很少，图书馆中的专业书就更少），终于在《*家驷外科学》中发现了“甲状腺胶质”这个词，我将之与穿刺标本的肉眼所见联系在一起，便产生了后来的“甲状腺胶质潴留性囊肿”概念，年~年期间，在医院、医院所举办的多期学习班中，我都对此概念作了客观的阐述，也算是国内较早提出“甲状腺胶质潴留性囊肿”概念的人吧。
图5-胶质性囊肿内点状强回声似满天星状
图6a-早在年通过细针穿刺判断病灶内容物的形状
图6b-早在年通过细针穿刺判断病灶内容物为胶质样物
当属国内较早的此类实践
03
胶质性囊液粘稠度很高，非常不利于抽吸，往往是无水酒精硬化治疗失败的原因。囊液抽吸不出，酒精无法注射，治疗不得已中断，甚至需要转至外科开刀。但是随着聚桂醇的出现，尤其是微波消融技术的应用，对于胶质性囊肿早已不存在不能治疗的情形，更加无需转去外科开刀手术了。
04
面对囊实混合性结节，优先向实性部分注射无水酒精进行硬化，之后再硬化囊性部分，这样的操作顺序理念是合理的、正确的，因为相比于囊性部分，实性部分属于肿瘤成分，肿瘤不灭整个结节的治疗就不可谓完成。这个原则，同样适用于当今的聚桂醇硬化治疗和微波等热消融治疗。
05
无水酒精硬化剂注入囊腔后，我们不是静态保留，而是反复抽吸使之运动起来，让硬化剂尽可能地多接触囊壁，对于最大化发挥硬化效应是十分有益的。这个理念和实操技巧在当时还是非常前卫的，是我们对无水酒精硬化治疗囊肿类疾病进行的卓有成效的改良。它不仅仅适用于无水乙醇，也适用于聚桂醇；不仅仅适用于甲状腺囊性结节，也适用于肝、肾、脾脏、胰腺、卵巢等其他器官的囊肿硬化治疗。
06
在研究后期，我们针对位于甲状腺后内侧包膜的结节或瘤壁较薄的结节，在注射无水酒精之前先注射利多卡因和地塞米松，有助于减轻疼痛和声音嘶哑的发生，主要是利用了利多卡因局麻药的镇痛作用和地塞米松提高喉返神经应对酒精刺激的能力。这个理念和实操技术对于我们后来在探索甲状腺结节热消融治疗中创建“液体隔离法”技术，着实是坚实的基础，二者有着异曲同工之妙。
07
无水酒精与血液具有快速凝血功效，甲状腺结节普遍血供较为丰富，因此在使用无水酒精硬化治疗时，发生穿刺针针腔内凝血块堵塞的现象比较常见。即便是使用彩色多普勒超声引导规避了明显的血管，但是仍旧难以确保囊腔内不出血，这与囊壁上细小血管在囊壁塌陷过程中或者穿刺针移动过程中发生出血有关。囊腔内出血、穿刺针针腔堵塞是无水酒精硬化治疗失败的主要原因。非常欣喜的是，聚桂醇遇血液则具有与之完全不同的反应。
08
研究内容以外的故事，论文第一作者卓俊华医医院超声诊疗科的进修生，年长于我，但我是她的带教老师之一，我们在一台机器上工作，结下了师生友谊，后来她面临晋升职称，需要发表论文，因此我就把她纳入到我们的研究工作当中来，论文发表时让她做了第一作者，我做通信作者。那时候，国内的学术期刊尚未实行共同第一作者制度，对通信作者的地位也没有像现在界定得这么高，因此把第一作者让给学生，助其顺利晋升职称，老师也是需要相当豁达的。第二*医大学学报在我的心目中一直享有很高的地位，精致、精美、挺括、文章质量也好，我通过阅读学报中刊载的其他专业甚至基础医学的文章，受到了许多启发，打开了思维的维度。迄今，我仍然喜欢投稿《第二*医大学学报》。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
