北京治疗白癜风多少钱呀 http://jbk.39.net/yiyuanfengcai/tsyl_bjzkbdfyy/本文作者：李静
医院
病案记录
患者因“停经27+2周、左上腹痛一天”于4-:29入院，既往体健，月经规律，有剖宫产、剖宫取胎病史，自诉近1月来出现多饮、多尿，未测血糖；3+天来出现头晕、视物模糊，未测血压，1天来患者进食绿豆及香瓜后出现腹痛，持续性，左上腹，无恶心、呕吐，伴心慌，无见红、阴道流水，无腹部紧缩感，医院予B超检查，医院告知肝胆胰脾B超无异常，未给予特殊处理。现患者症状无明显缓解，查体示T36.2℃，P次/分，R20次/分，BP/97mmHg，患者神志清，精神差，痛苦面容，心肺听诊正常，腹部略膨隆、宫底脐上，下腹部可见一长约12cm横行手术瘢痕，偶发宫缩，上腹部及剑突下无压痛、反跳痛。宫口未开，胎膜未破。入院后遵医嘱给予保胎治疗，给予产前护理常规，心电监护，禁饮食；并给予持续氧气吸入，流量3L/分，指导左侧卧位改善胎盘氧供，监测胎心、胎动情况；迅速完善相关检查，请ICU科、综合内科会诊，予以完善淀粉酶、尿常规、血气、心脏彩超、肾功、电解质等相关检查，让人警惕的是抽出的血液先是红色的，之后全是白色的（上班以来第一次遇到此情况）。随机血糖12.2mmol/L,于21:20接获检验科危急值：尿淀粉酶:u/L↑（28-）;二氧化碳:7.90mmol/L（22-32），血凝、血气测不出，急行CT检查，CT示急性坏死型胰腺炎，医师向患者及其家属交待病情后下达病危医嘱，经患者家属签署手术知情同意书后于23:05在全麻下行剖宫取胎术+胰周坏死组织清除+引流术，术毕送重症医学科继续治疗。
妊娠合并
急性胰腺炎
临床表现1.腹痛起病急骤，常于饱餐或饮酒后突然发作。轻者钝痛，重者持续性绞痛、钻痛或刀割样痛，阵发性加剧。常位于中、上腹部，胰头部炎症偏右，胰体和胰尾部炎症偏左。疼痛向左肩部或腰背部呈束带状放射。出血坏死型迅速发展为全腹痛。引起腹痛的原因主要为：①胰腺的急性水肿、炎症刺激其包膜上的末梢神经；②胰腺的炎症渗出和胰液外溢刺激引起腹膜炎；③胰腺炎症累及肠道而致肠胀气或肠麻痹；④与炎症伴随的急性胆囊炎、胆石症或胰管阻塞。2.胃肠道症状往往有恶心、呕吐、上腹部饱胀感等。炎症发展到一定时均有腹胀，有的上腹胀闷难受甚于腹痛。少数患者可发生消化道出血。3.发热多为中度发热。发病1～2日后出现，3～5日自行消退。如持续不退或超高热，应考虑继发感染。4.*疸约25％的患者出现*疸。由胰头水肿压迫胆总管或肝胰壶腹括约肌痉挛所致的*疸常于在起病后2～3日出现，几日内消退。由胆总管结石等所致者常持续而逐渐加深。起病后第2周出现者，一般由并发的脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致。5.休克常见于急性出血坏死型。通常于起病后3～4日内发生。患者皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降，少尿或无尿。发生休克的原因主要有：①频繁呕吐，麻痹性肠梗阻使大量消化液积于肠腔。腹膜后渗液以及腹水形成等致有效循环容量降至正常的50％～60％；②剧烈疼痛；③血管活性物质胰激肽使末梢血管舒张，血管床扩大和血管壁通透性增加以及心肌收缩力减弱；④并发糖尿病酮症酸、中*及败血症。6.其他症状如急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、肠麻痹和肠梗阻等。体征急性胰腺炎的腹部体征与其所致剧烈腹痛相比，相对较轻，是本病的特征之一。晚期妊娠时，受增大的子宫遮盖，可能表现不典型。常有中、上腹部压痛。并发弥漫性腹膜炎时，腹肌紧张，压痛遍及全腹，并常有腹胀、肠鸣音消失等肠麻痹表现。胰液刺激腹膜和膈肌可致腹水、胸腔积液。出血坏死型者，可因血液或活性酶透过腹壁，进入皮下，在腰部两侧或脐部出现瘀斑。低血钙时可有手足搐搦，并发*疸、休克、呼吸衰竭，(心、肾功能损害或脑部病变者均有其相应的体征。辅助检查(1)B超检查可显示胰腺体积增大，实质结构不均，界限模糊。出血、坏死时，可见粗大强回声及胰周围无声带区。国外文献报道，70％的妊娠期急性胰腺炎腹部超声有异常，其中56％为多发性胆石引起，7％为胆汁淤积，5％可见胆囊壁增厚。(2)血、尿淀粉酶：血清淀粉酶是诊断妊娠期急性胰腺炎的重要指标。但是，正常妊娠常伴有血清淀粉酶增高。孕中期血清淀粉酶可为孕早期的4倍，故其诊断特异性大大降低。血清淀粉酶在起病后6～12h开始升高，24h达高峰，48～72h后开始下降，持续3～5d。血清淀粉酶增高U（Somogyi法）（正常值40～U），超过正常值的5倍有诊断价值。连续监测如持续升高亦有助于诊断。但当胰腺被严重破坏时，淀粉酶可不出现升高，反而下降。其他急腹症亦有可能出现血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值的2倍。尿淀粉酶升高较晚，一般在急性胰腺炎发病后12～14h开始升高，但持续时间长，约1～2周。尿淀粉酶U（Winslow法）时有临床意义。(3)血清脂肪酶：血清脂肪酶水平在妊娠期无改变，且胰腺是脂肪酶的惟一来源，故测定血清脂肪酶比淀粉酶灵敏度和特异性更高。血清脂肪酶在发病后4～8h开始上升，24h达高峰，持续7～10d。故对于较晚就诊的患者，脂肪酶测定的临床价值较淀粉酶更大。Sharp认为孕中期血清脂肪酶的上限是U。(4)血清甘油三酯：由于高脂血症是导致妊娠期急性胰腺炎的第二大原因，部分患者测定血清甘油三酯浓度可11.3mmol/L。诊断要点1.上腹部疼痛、恶心、呕吐是急性胰腺炎的三大症状。常为突发性上腹剧痛，且向后背放射，伴恶心、呕吐及发热。2.体征与症状相比较轻，可有上腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛不明显。肠蠕动减弱。3.血清胰淀粉酶、尿淀粉酶升高，血清脂肪酶升高。超声检查胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血坏死时可出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声带区。治疗（1）预防早产：妊娠期急性胰腺炎早产率高，可达60%。治疗急性胰腺炎的同时需保胎治疗，严密监测胎心音、观察宫缩变化，行超声、无应激试验（nonstresstest,NST）等监护胎儿宫内情况。（2）终止妊娠：终止妊娠的指征包括明显的流产和早产征兆，胎儿窘迫或是胎儿宫内死亡。若胎儿出生后能存活，及时剖宫产术终止妊娠，同时探查胰腺情况；若胎儿已死亡，可考虑引产。
案例分析
此患者系妊娠期合并急性胰腺炎，病情危重，并累及呼吸系统、循环系统，出现多脏器功能不全。妊娠期胆石症、血液动力学的改变、高脂血症、增大的子宫机械性压迫致胰管内压增高等均可导致妊娠期急性胰腺炎发生，其中以胆石症及高脂血症诱发胰腺炎最为常见。可能与孕妇妊娠期进食高脂饮食较多且活动量减少，导致体内脂质堆积，加之妊娠导致内环境改变，引发脂质代谢异常，甘油三酯水平明显升高，血清脂质颗粒栓塞胰腺血管而诱发急性重症胰腺炎。除此之外，妊娠期受神经内分泌的影响，胆道平滑肌松弛，Oddis括约肌痉挛，胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰腺组织发生出血、水肿，更易导致胰腺炎的发生，此患者考虑与严重的高脂血症诱发胰腺炎发生有关。
经验分享
1、患医院，肝胆胰脾B超未报异常，值班医师参考其结果，且查体上腹部及剑突下无压痛、反跳痛，无恶心、呕吐。入院开始阶段，排除了其上部位病变，掩盖了病情。2、患者系孕妇，诉腹痛，偶有宫缩，一般情况会考虑为先兆早产，给予保胎治疗。庆幸的是值班医师和护士严密观察腹痛的性质及持续时间，腹痛持续不缓解，且自述胀痛，左侧疼痛明显，且又述背部疼痛（放射疼），所以怀疑该患者是否是胰腺病变，急查血尿淀粉酶和电解质。3、要全面评估患者，孕妇腹痛不要想当然就认为是宫缩痛，不要放过患者提供的任何信息，否则会延误诊断，危及生命。4、第二次抽出血样为乳白色，实为罕见，应立即联想到此合并症，医师讲解术中开腹后，血液即为油脂样，（血中倒入牛奶的样子）。通过此病例大家认识到此种病的特异标志。5、急性重症胰腺炎本身有很高的死亡率，发生在妊娠期间，使疾病的临床表现更为复杂，而且妊娠期合并急性胰腺炎的病例较少见，产科医护人员对此病认识不足，应当引以为戒，加强自身学习，以便更好的护理危重患者。6、加强孕妇产前宣教，避免长期高脂饮食，忌暴饮暴食。
参考文献
[1]吴斌，王元正，魏仁志，周业江，左怀全.妊娠期急性胰腺炎的诊断和治疗[J].四川医学，2年05期.
[2]陶*，强阿兴，贡桂华，.妊娠合并急性胰腺炎的诊断及治疗[J].山东医药，4年03期.
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