佰草中医补骨脂白斑抑菌液 http://www.kingbaby.com.cn/gushi/12833.html今天想跟大家分享三个大公司的拒赔案例，都是最近闹得比较沸沸扬扬的：A公司拒赔重症坏死性胰腺炎；B公司拒赔重症坏死性胰腺炎；C公司拒赔手足口病。其中A公司的拒赔案例我们之前就详细写过《我死也要死在你们保险公司，这起重疾拒赔的真相是什么？》。A、B两个公司都是投保人得了突发性急性重症胰腺炎，在医院进行了治疗后分别向保司申请理赔，但也最终都被保险公司以不符合重疾定义标准而拒赔。不符合重疾定义是因为：1、首先要有这个疾病，2、要开腹切除坏死组织。医生的说法是突发性急性重症胰腺炎确实危急，但现在微创治疗就可以了，没有必要用开腹这种对患者伤害更大的方式，其中放话要死在保险公司门口的吴师傅就为了能得到理赔，要求医生开腹。很多人就质疑重疾险条款落后，有新的治疗方式出现后，同样的严重疾病，已经有了更好的治疗方式，仅仅因为手术方式拒赔，保险公司是不是故意的？为了保险起见，我们再次去看了两家保险公司重疾险中对“急性重症胰腺炎”的重大疾病定义：重大疾病-急性坏死性胰腺炎开腹手术“指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。”“因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。”简单来说就是：患病+做了开腹手术切除坏死组织，哪个要求都不能缺少，才能进行理赔。事实上A公司的投保人吴师傅只是进行了腹腔镜下胆囊切除和肠粘连松解手术，没有进行与胰腺相关的切除手术，不是合同约定的重疾，甚至没有关联，这才是拒赔的真正原因。可以说条款太老跟不上技术发展而导致拒赔的疑问也就不存在了，本质上，该公司的拒赔是符合条款要求的。B公司的投保人李先生也是确诊了“急性重症坏死性胰腺炎”，但情况比吴师傅还要严重，医生说：“再晚去一天，命就没了。”由于李先生李先生做的是腹腔镜手术，没有进行开腹手术，同样也不符合疾病定义规定，所以保险公司拒赔了。银保监会规定：在重疾中，确诊就赔的，包括癌症在内，就3种；其他重疾一般都要求实施了约定手术，或者达到约定的程度，才会赔。可以说，这两个案例都是不符合条款，所以不赔的，赔不赔，跟保险公司大小没关系，最后还是要看合同、看条款。而C公司的手足口病拒赔，则遭到了很多人的谴责，事件经过如下：项女士给自己3周岁的儿子购买了一份少儿重大疾病保险，保额30万，一年后，孩子被诊断为“手足口病，并发脑炎”，她在保险合同里找到相应的条款，发现符合理赔条件，向保险公司进行索赔。结果被拒赔了，保险公司的理由是未达到条款中重疾要求，不仅项女士不理解，我们看到后也不太能理解，明明符合条件，为什么不赔偿？理赔要求中第二条，要求伴有危重并发症，问题就出在“危重”两个字上，在保险公司看来：“危重并发症”是定语。也就是说，出现了“脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和心肌炎”还不行，还得达到危重的程度。项女士的儿子住院时间只有4天，而且脑电图没有异常，属于儿童正常范围脑电图，按照保险公司的解读确实未达到危重的程度。要说C公司明目张胆的不赔偿，也不是的，它只是依照行业通行的标准做出了理赔决定，我们应该理性的看待这个问题。而且为了防止保险公司随意解释规则，《保险法》早就有规定：第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。换一句话说就是如果对合同有两种理解，以对被保人有益的解读为准，这起案件如果走诉讼程序，按照《保险法》的法条，项女士99%的概率是会胜诉的。无论怎样，买保险看合同总没错，该赔的自然会按照合同赔偿。需要注意的一点是，很多重疾，医学上确诊只是先决条件，最终能否顺利理赔，还要看是否采用了条款约定的治疗手段，采用了，能正常理赔，否则，无法理赔。很多人可能对“按照约定的姿势进行治疗”感到很不理解，因为这样其无形中会限制被保人选择最先进治疗方式的权利。不要担心，重大疾病的定义已经在修订中，理赔标准会跟目前的医疗技术同步。通过这三个案例，想要告诉大家的是，无论是投保还是申请理赔，最好先咨询保险代理人问清楚，防止没看清合同条款，或理解上有误差，出现即使得病也不能赔的情况。
